2.3　质量平衡的价值坐标

既然社会医疗保险基金收支的可持续性是数量平衡与质量平衡共同推动的结果，那么，如何将维持社会医疗保险基金收支质量平衡嵌入到社会医疗保险基金收支体系中，就成了一个持续性的价值命题。一般来说，制度能否持续稳定运行的关键，在于其是否符合利益相关者的特征，也在于相关方博弈后是否形成均衡点或者均衡区间。而这也正是简单的数量关系所无法涉猎的内容，据此，本书提出了一个社会医疗保险基金收支平衡中的主要利益主体：社会、保险人和个体之间关系的新分析框架，如图2-2所示。

由图2-2可知，利益主体之间围绕规避疾病风险，采取社会医疗保险制度化解风险，从而建立了交换关系。所以，参保个体的医疗需求是社会医疗保险制度设计的前提，也是社会医疗保险基金质量平衡的基础；保险人作为制度的建构者是天然的利益主体，它在提供社会医疗保险制度的同时，也加入了保险人自身的目标指引；社会是由各类个体所组成的一个较大范围的组织形态，在这里各种力量交织，形成了非正式制度安排的力量，社会有着公允的价值标准和权利导向，这种价值准则势必会影响到参保人的权利观和产权意识。在这三种力量的合力作用下，形成了社会医疗保险基金收支质量平衡的重要内容。

2.3.1　居民疾病风险化解的价值取向

医疗保险制度对高收入者的意义可能不大，但是对于低收入者却显得尤为重要。高收入者有专门的私人医生和特别的病床和护理服务，低收入者如果没有参加医疗保险，会因病致贫，因病返贫。如果没有医疗保险保障，医疗消费势必是一种奢侈消费，很多人只能“大病拖、小病扛，重病等着见阎王”。

由德国《疾病保险法》出台的背景可知，在工业化的生产方式下，个人或者家庭难以化解疾病所带来的经济风险，保险人建立社会化的保险制度，符合参保人规避风险的需要。经济学中，通常以理性人假设为前提，将环境作为外生变量来考察人们的行为。个体追求自身效用的最大化，个体根据自身的身体状况，收入的多寡，以及制度本身效率作出决策。符合大多数个体分散风险意愿和承担缴费能力的制度才能够长久地维系下去。

保障水平太低不能满足个体需要，社会医疗保险支付水平较低，制度分散风险的能力弱；保障水平太高超出了参保主体缴费的承受能力，社会医疗保险基金筹集困难，制度存续同样面临威胁。除了需要依靠劳动者收入（缴费能力）和意愿（主体满足），劳动者雇佣单位的承受能力对社会医疗保险基金筹资水平也起着重要影响。社会医疗保险基金缴费和养老保险缴费一样，被计入了企业的劳动力成本。如果缴费水平过高，超出了企业的承受能力，企业将会出现以资本代替劳动，减少劳动力需求的情况，从而引起失业，不利于整个国家经济的运行和发展。

所以，同时考察参保主体的缴费能力（主要涉及劳动者和单位）和缴费意愿（主要是劳动者），以及参保主体对于社会医疗保险基金的需求（主要是劳动者）就显得尤为重要。

2.3.2　保险支付承诺兑现的价值导向

在社会保险合同中，人们大都考虑参保人的行为，又或者是参保人的违约问题，如在信息不对称条件下，参保人的逆向选择与道德风险，很少考虑到保险人（政府）的承诺兑现行为。但是，保险人并不总是能够对参保人所发生的疾病费用给予适度水平的补偿，这使得不同时期保险人分别可以通过降低补偿水平或者提高补偿水平来维持制度的运转。随着经济的发展，保险人一方面有了为更多的医疗福利提供补偿的能力，另一方面社会医疗保险体系的缺陷式运营危害了社会医疗保险制度的进一步发展，进而给社会的稳定带来威胁，促使保险人兑现社会医疗保险基金收支期初承诺，提高医疗保障水平的意愿。

在政策的制定中，国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》更是指出，在2015年政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。党的十八届三中全会提出“更加公平可持续的社会保障体系”理念也验证了这种规律，是符合保险人最优化决策的理性选择，同时，在保险人的承诺兑现中，为了维持社会医疗保险制度的可持续性，保险人可以通过作出可置性承诺来实现自己的目标。适当承担起部分老龄化严重地区的基本社会医疗保险基金支付，兑现期初兜底程度，保障社会医疗保险基金待遇水平不降低等，都有利于建立参保人的参保信心。

所以，在社会医疗保险基金收支平衡的价值取向中，需要我们从保险人履行承诺的能力、意愿、社会责任认同等方面，提炼出相关的指标，导入到社会医疗保险基金筹资、给付、补偿的各个环节中。

2.3.3　平等权利义务关系的价值理念

从社会医疗保险制度建立伊始，一个重要问题就是向低收入者征收更高比率的费用，还是向高收入者征收更高比率的费用，这是无论在社会医疗保险基金的筹资中（如社会医疗保险基金缴费基数的上限、下限的制度规定），还是在社会医疗保险基金的支付中（如围绕社会医疗保险基金支付的最高限额、药品报销项目和类别、起付线、共付段的比例标准等）都涉及的公平问题。自然状态中，人们几乎感觉不到不平等的存在，自然的不平等对人们几乎没有什么影响。用来修正人们行为的制度，却往往会以促进公平的初衷，产生更多的不平等。不可否认，社会医疗保险制度肩负着维护公平的使命，就社会医疗保险基金的筹集而言，那种以工资基准线上限和下限设计出的缴费基数，具有一定的累退性质，而这种累退性质的制度安排，无疑加深了收入的不平等程度，所以，修正这种制度的不平等就成了一种内在的需求。

经济学家把平等分为机会平等与结果平等。在社会保障体系中，具有补偿公平性质的救助性项目，一直被批判为“养懒汉”，弗里德曼等认为，英国追求结果平等之所以失败，就是因为违反了人类的本性。强制力量推动结果平等具有一定的破坏力，不仅使得平等的目标难以达到而且结果可能更糟。但强制力量推动的救助性项目，即便最初是为了实现良好的意图，最终也会被一小撮人用来谋取私利。一方面，公平正义是人类社会追求的目标，党的十八届三中全会也提出了建立更加公平、可持续的社会保障体系。另一方面，过多地强调初次收入分配的均等性，势必会陷入平均主义的泥潭，所以，对收入再分配的公平性思考就显得尤为重要。虽然对于结果均等存在着众多争议，但即使是自由主义经济学家也不排斥机会平等。弗里德曼认为，“免费”教育规模的扩大并不完全是坏事，能很好地反映机会平等的理念。而我国社会医疗保险体系表明“免费”医疗在现阶段似乎还很难做到，但实现人人享有基本的健康需求，可以让个人的努力成为成败的关键，而不至于因为疾病风险使人们陷入财务的困境，阻碍个人的进一步的发展。

在我国社会医疗保险制度发展的实践中，或多或少地体现了机会平等的要求，党的十八大报告更是把人人享有公平的卫生保健，写入大会报告中。这充分体现了政策制定者或者保险人已经考虑公平指标，并将其导入到社会医疗保险基金的收支平衡中。所以，社会医疗保险基金收支平衡的价值取向可以围绕机会平等理念，提炼出相关的质量指标，作为社会医疗保险基金筹资、补偿、给付的依据。

基于这三种变量的嵌入可以把社会医疗保险基金收支平衡重新界定为在社会医疗保险基金收支数量平衡的基础上加入质量平衡的内容，做到财务可持续和政策可持续的统一，从而实现制度可持续的总体目标，如图2-3所示。

从以上分析框架形成的逻辑进程可以看出，由于经济发展水平的限制，保险人为了建立起社会化的基本医疗保险，在预算有限的情况下，建立了城镇职工基本医疗保险制度。为了能够控制医疗保险费用的不合理增长，采取了一系列费用控制的手段，使得医疗保险的需求无法真正满足，在社会医疗保险基金结余较多的同时，“看病难”“看病贵”问题依然严峻。随着经济社会的发展，保险人提出了提升医疗卫生质量的目标，保险人也有了动力构建起公平持续的社会基本医疗保险体系。在城镇居民和农村居民中保险人对于参保主体的补贴，突显了保险人满足主体需求的愿望，但是对于医疗费用支付的控制较为严格，事实上又难以绕开供给导向的思路。由此可知，三种制度发展趋势的背后，必定是围绕着城乡居民社会医疗保险与城镇职工社会医疗保险中参保主体缴费与保险人补贴之间权利与义务的关系展开博弈，这势必会影响社会医疗保险基金收支平衡的价值目标和实现基础。