第二节 疾病类型转变与健康社会学的兴起

一 疾病类型转变理论

在从传统社会向现代社会转变的过程中，伴随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，出现了人口死亡率的迅速下降和预期寿命的极大提升，与此同时，社会所面临的主要疾病问题和死因分布也发生了重要的结构性变化。受人口转变理论和社会转型理论的启发，美国人口和流行病学家奥姆兰（Omran，1971）提出了疾病类型转变（the epidemiologic transition）理论，对这一过程进行了总结和阐释。

按照该理论，伴随着工业化和现代化的社会转型，人类社会的主要疾病类型和死因分布发生了从传染性和寄生性疾病向退行性和慢性疾病的转变。这一转变过程大致可以划分为三个阶段。

第一阶段为瘟疫和饥荒时期（the age of pestilence and famine）。早期人类社会尤其是定居后的农耕社会，长期遭受瘟疫和饥荒的威胁。在这一时代背景下，人口的死亡率极高并且波动频繁，人口平均预期寿命只有20～40岁。当大型的传染病暴发时，可以迅速使人口规模下降甚至减半。例如欧洲中世纪的黑死病，使整个欧洲人口损失了一半，部分地区甚至达到2/3。最后一次对人类造成巨大杀伤的大型传染病是1918～1919年的西班牙大流感（Spanish flu），在全球范围内夺走了数千万人的生命，距今已经百年之遥。[4]

第二阶段为流行病衰退时期（the age of receding pandemics）。19世纪以来，发达国家的人口死亡率开始直线下降，人口预期寿命上升至30～50岁。过去造成大量人口死亡的传染性疾病的发病率和死亡率迅速下降，例如天花、霍乱、结核病、伤寒、猩红热等疾病逐渐得到有效控制。值得一提的是，这一时期人口死亡率的下降和预期寿命的上升在很大程度上并非现代医学技术之功，而主要来源于人们社会经济生活状况的改善和公共卫生事业的发展（Mckeown & Record，1962）。究其原因，虽然从19世纪开始，生物学和医学家逐渐认识到传染病的生物机制并发现了部分疾病的致病菌，但是针对这些疾病的有效预防和治疗手段都是20世纪之后才慢慢发展起来的。

第三阶段为退行性和人为疾病时期（the age of degenerative and man-made diseases）。在这一阶段，死亡率进一步下降并稳定在较低水平，平均人口预期寿命超过50岁。退行性和慢性疾病的患病率呈上升之势，如心脏病、中风、恶性肿瘤等，这些疾病逐渐成为人口死亡的主要原因。一方面，随着预期寿命的普遍提升，越来越多的人可以活到老年，身体器官的自然衰老和持续损耗是导致各种慢性疾病的重要原因；另一方面，随着社会经济发展水平的持续提高，现代社会的生活方式发生了巨大变化，吸烟酗酒、不良的膳食结构以及不断下降的体力劳动强度都是导致当前困扰人们的诸多慢性疾病的元凶。

发达国家大多在20世纪上半叶就实现了疾病类型转变。二战之后，大部分发展中国家也以更快的速度经历了相似的转变过程，中国亦不例外。事实上，通过全民参与的爱国卫生运动以及以预防为主的卫生政策方针，中国在短短几十年间就有效地控制了大规模传染性疾病的暴发，各类慢性疾病和意外伤害已经成为中国居民的主要死因，并耗费了社会医疗卫生总费用的绝大部分（Yang et al.，2008；2013）。如表1-1所示，根据2012年卫生部死因监测数据，慢性病已经成为中国居民的主要死亡威胁。不论城乡和性别，恶性肿瘤、心脏病、脑血管病以及呼吸系统疾病均高居全国死因前四位。与之相对，除了农村男性外，传染性疾病致死的情况已经跌出死因排名的前十。此外，还有大量民众的日常生活深受各种慢性病的困扰。例如，据有关统计，中国目前高血压患者超过2.7亿人，糖尿病患者高达1亿人（陈伟伟等，2018），这无疑严重影响了相应人群的生活质量，并造成了巨大的疾病负担和社会成本。

表1-1 分城乡、分性别的2012年中国居民主要死因分布情况

二 健康社会学的兴起

疾病类型转变理论对于我们理解当前社会所面临的主要健康和疾病问题具有重要的指导意义。众所周知，现代医学是以生物学理论为基础发展起来的，其核心是关于疾病病理的生物解释。虽然医学本身的历史源远流长，但古代医学在治疗疾病方面的真正功效一直饱受争议，甚至被医学史家评价为功过参半。现代医学诞生的标志之一是病菌理论（the germ theory of disease）的提出。该理论将一切疾病归因于病毒和细菌等外部微生物对人体的侵袭，认为疾病的发生主要取决于病原体的毒性、人体抵抗力，以及生活环境中病原体与人体接触的频繁程度三个方面的因素。应该说病菌理论在解释和帮助控制传染病的发生方面取得了巨大的成功，尤其是随着结核菌等致病菌的发现以及相应疫苗的研发成功，过去对人类造成重大杀伤的很多传染性疾病得到了有效控制甚至彻底绝迹，这为现代医学赢得了显赫声誉。然而，病菌理论在解释慢性病方面却遭遇了严峻挑战。事实上，像心脑血管疾病、恶性肿瘤等肆虐现代社会的慢性病属于内源性疾病，根本无法将其归结为某种外部病菌对人体的入侵，其发病过程和治疗手段也与传染性疾病相去甚远，由于慢性病成因更为复杂，根本不存在像疫苗那样所谓的“神奇子弹”（magic bullet）可以做到药到病除。到目前为止，很多慢性疾病仍然缺乏有效的临床治疗手段，在一定意义上甚至无法彻底治愈，如高血压、糖尿病等。

现代医学在解释和治疗慢性病方面的无奈更加映衬了关于健康和疾病的社会理论的成功。

首先，越来越多的研究表明，慢性病的发生跟社会环境与行为因素密切相关。例如，心脑血管疾病的发作与长期生活在高度紧张的社会环境中有很大的关系（Brunner & Marmot，2006；Marmot et al.，1997；Schnall et al.，1994）。长期处在紧张焦虑的状态导致人体稳态均衡（homeostasis）系统遭受破坏，进而影响人体器官正常功能的发挥，并引发一系列神经系统、内分泌系统、免疫系统方面的疾病。类似的，许多慢性疾病的发生是现代社会不良生活方式的直接结果，如吸烟、酗酒、高脂饮食、缺乏运动等（Blaxter，1990；Cockerham，2007）。世界卫生组织的有关报告指出，慢性病的发生超过六成与生活方式因素有关。例如，美国仅吸烟一项每年就造成40万人过早死亡（Cockerham，2007），中国每年吸烟导致的死亡人数已经超过100万人并仍呈快速上升的势头（Chen et al.，2015）。

其次，与传染病的情况不同，大多数传染病从发病到治愈或者死亡的时间一般都很短暂，慢性病则患病周期更长，很多时候患者需要在带病的状态下继续参与社会生活。现代临床医学虽然对于控制病情、减轻病患的痛苦发挥了不可替代的作用，但是它往往只能关注病人求医问诊和住院治疗的阶段，而慢性病的控制和管理周期很长甚至终其一生，这就要求我们有必要深入地了解患者的日常生活和工作环境，并力争从源头上对疾病的风险因素进行控制。如若不然，临床治疗只能眼睁睁看着患者一次次因疾病发作进出医院，造成巨大的医疗成本而收效甚微。因此，预防和控制慢性疾病显然是单凭临床医学本身所难以解决的问题，这为健康社会学的发展提供了广阔的舞台和应用前景。通过对社会环境和人类行为影响因素的系统考察，我们才有可能找到真正有效的应对慢性病之钥。

最后，从某种意义上说，社会因素不仅仅是影响健康和疾病的远端背景因素，即它需要通过更为直接的造成人体生理系统变化的因素才能导致疾病的发生；相反，美国健康社会学和流行病学家林克和费伦（Link & Phelan，1995）指出，社会因素应当被视为导致健康问题的根本原因（the fundamental cause，详见本书第二章）。这样说是因为，虽然每种疾病都有其特定的生物机制和具体病理，但是社会因素对健康的影响并不局限于某一种或几种疾病，它具有相当程度的普遍性。一个典型的例子是社会经济地位（社会阶层）对个体健康的影响，不论以何种健康指标来做考察，社会经济地位较高者的平均健康状况都较好。这反映了社会因素对健康的影响超越了疾病的具体形态，因而是比生物机制更为根本的原因。这一观点一经提出就引起了广泛反响，越来越多的人意识到解决健康问题实际上需要整个社会层面的变革，而不能单纯地依赖某些医学技术的突破。

在一定意义上，疾病类型转变为健康社会学的兴起提供了契机。20世纪60年代以来，健康社会学迅速成长为社会学最为活跃的分支领域之一。无论是美国、欧洲，还是国际社会学学会、医学/健康社会学分会都是规模最大的分支机构之一。在德国，医学社会学会所拥有的会员人数甚至超过了德国社会学会本身的会员人数（考克海姆，2012）。健康社会学的繁荣凸显了现代社会中健康问题作为一个基本的社会议题的重要地位，大量健康社会学家的卓越工作也为我们理解影响健康和疾病的社会因素提供了丰富的理论储备和经验知识。