第三节 社会分层与地位综合征

在健康社会学的研究中，一个备受关注的核心议题是不同社会经济地位群体之间的健康差异。大量的经验研究表明，在几乎所有社会中，处在不同社会地位的群体之间存在着明显的健康差异，越是接近社会分层体系的顶端，该群体成员的平均健康状况就越好。由于这一现象普遍存在，而且几乎适用于所有的社会地位标志和健康测量指标，英国流行病学家迈克尔·马尔默（Marmot，2004）将之形象地称为地位综合征（the status syndrome）。尤为值得指出的是，地位综合征不仅存在于社会分层体系的顶端和底端之间，而且贯穿于整个社会经济地位的所有阶梯，任何社会经济地位的微小提升几乎都伴随着平均健康状况的改善。

在西方社会，尤其是20世纪80年代以来，不同社会阶层之间的健康不平等问题引起了社会各界的广泛关注。1980年，英国卫生部发布了著名的《布莱克报告》（The Black Report）。该报告利用翔实的数据资料显示，尽管20世纪以来现代医疗技术突飞猛进，并且英国在二战后就实行了全民免费医疗的国民健康服务（National Health Service）计划，然而不同社会阶层成员之间的健康不平等不仅未能消弭，反而出现了不断拉大的趋势。

图1-1给出了布莱克报告中关于不同职业地位的英国劳动年龄人口的死亡率。以男性为例，1971年专业技术人员每1000人的死亡率为3.98，随着职业地位的下降，死亡率不断提升，职业地位最低的非熟练工人对应的死亡率为9.88，约为前者的2.5倍。虽然相同职业地位女性的死亡率均低于男性，但是在女性之间依然存在着相似程度的社会阶层差异，最低职业地位女性的死亡率是最高职业地位女性的2.5倍。更加值得关注的是，不同职业阶层之间的健康不平等呈扩大之势。如图1-2所示，1951～1971年，虽然英国每个职业阶层的死亡率均有所下降，但是由于高职业阶层的死亡率下降速度远快于低职业阶层，不同职业群体之间的差距不断拉大。例如，在1951年，专业技术人员对应的年龄标准化后的每10万人死亡率为103，半熟练工人的相应数值为119，后者比前者高16；到1971年，专业技术人员的标准化死亡率下降至79，而半熟练工人的死亡率仍然高达113，二者之差扩大为34。从相对差异来看：1951年半熟练工人的标准化死亡率比专业技术人员大约高出15.5%；1961年前者比后者高出31.7%；而到1971年，前者比后者已经高出了43.0%。也就是说，二战后英国的社会经济发展和医疗保障制度的完善对于解决关于健康的社会不平等问题可谓毫无成效。

图1-1 《布莱克报告》中关于健康的阶层差异

资料来源：The Black Report（Black et al.，1982：Table 2.1）。

这一出乎意料的结果引发了强烈的社会反响，也促使学界不得不重新思考健康不平等背后所隐含的社会作用机制。此后，对其他国家的类似考察发现，这一问题绝非英国所独有，即便是在号称缺乏阶级基础的美国社会，以及一贯以高福利、社会平等著称的北欧国家，同样存在着根深蒂固的地位综合征现象。因此，单纯从物质资源占有和贫困的角度难以全面揭示关于健康的社会不平等问题，这意味着必须深入探究社会分层的本质才有可能全面地理解和认识地位综合征现象。

图1-2 布莱克报告中关于健康的阶层差异的变动趋势

资料来源：The Black Report（Black et al.，1982：Table 3.2）。

社会分层作为社会学研究的传统核心领域，一向致力于解释社会中所存在的各种不平等现象（格伦斯基，2005；Tumin，1985）。社会分层研究发展到今天，为我们理解地位综合征现象提供了丰富的理论视角。

首先，相关研究指出，虽然不平等的范围和程度有别，但是在几乎所有社会中都存在一定的不平等现象。按照功能主义理论的有关观点，在一定意义上社会分层与不平等是劳动分工的自然结果，社会资源的分配存在合理差异并根据社会职位的重要性提供价值不等的报偿是社会正常运转的必要条件（Davis & Moore，1945）。因此，分配结果的不均等几乎不可避免，这也是地位综合征现象如此普遍的社会根源。当然，这并不意味着我们要对社会不平等采取放任自流的态度，而是说不应抱有彻底消除社会不平等这样不切实际的目标，进而将研究的重心转向那些可以消除的不平等现象，尤其是对社会成员健康状况产生极大负面后果的不平等问题。

其次，社会分层本身具有多维性，并不局限于物质资源在不同社会群体之间的差别化配置，这就导致了地位综合征现象并没有随着绝对贫困问题的逐步缓解而销声匿迹，同时也意味着地位综合征的社会成因异常复杂，对其的理解必须借助社会分层领域的理论成果。事实上，马克斯·韦伯（Weber，1946）就已经充分认识到社会分层的多维性特点。他指出，所谓的经济条件或曰市场位置（即韦伯意义上的“阶级”）仅仅是衡量个人所处社会地位的一个方面，全面评价一个人的社会地位还需要考虑其所拥有的社会声望（status）和政党资源（party）。经济资源、声望资源和政治资源之间既存在明显的差异，又相互交织在一起，甚至可以互相转化。韦伯的这种多维分层观念对于我们深刻认识社会分层现象的本质，进而全面地揭示地位综合征的成因具有重要的指导和借鉴意义。

最后，社会分层研究不仅关注社会资源分配的不平等，还关注不同资源配置方式所导致的社会后果，其中最重要的后果之一就是对社会成员的生活机会与生活质量的影响，这当然也包括其健康状况。社会分层研究积累了大量关于宏观社会结构与制度安排影响微观个体行为与生活状况的研究成果，这些既有的研究积累同样对于我们理解地位综合征现象带来了有益的启示。

市场化改革以来，中国的社会分层体系和结构都发生了巨大变化（李强，2008）。在国民经济持续增长和人民生活水平不断提高的同时，社会不平等程度急剧上升（Piketty et al.，2017；Xie & Zhou，2014）。中国社会的宏观制度和环境变革势必对不同社会群体的健康状况产生深远影响，尤其是这种快速社会转型对考察中国的地位综合征现象带来了很多复杂性和不确定性。一方面，生活水平的普遍提高有助于提升所有社会成员的健康状况，然而不平等程度的拉大则有可能导致健康状况提升的速度在不同社会群体之间存在差别，甚至导致总的健康不平等程度加深；另一方面，社会转型过程不可避免地造成许多制度真空和转换成本，增加了社会生活的不确定性，这有可能滋生普遍的社会焦虑和紧张情绪，而长期的负面社会心理已经被视为导致地位综合征的最重要的因素之一（Marmot，2004；Wilkinson，1996；Wilkinson & Pickett，2009）。

在过去十年来，针对中国社会健康不平等的研究呈快速增长的势头，相关成果不断涌现（韩子荣，2009；胡琳琳，2005；黄洁萍，2014；焦开山，2014；刘慧侠，2011；刘民权、王曲，2010；齐良书，2006；齐良书、王诚炜，2010；周彬、齐亚强，2012；Chen et al.，2010）。越来越多的研究表明，改革开放以来，中国不同社会阶层之间存在着明显的健康差异，而且有迹象表明这种差异呈进一步拉大之势（胡宏伟，2011；焦开山，2014；苏长春、郑建中，2008；解垩，2009）。此外，这种不同社会群体之间的健康不平等已经成为进一步提升国民健康水平的障碍，同时也蕴含着导致社会割裂、破坏稳定团结的潜在风险。因此，非常有必要全面考察中国当前的社会分层现状与地位综合征之间的关系。通过对有关统计资料、大型社会调查数据的深入分析，本书从社会分层和健康社会学的理论视角出发，试图揭示地位综合征在中国的表象、成因与问题，从而为提升国民健康水平、缓解不同社会阶层之间的健康不平等问题进行理论和实证的探讨。