第二节 膀胱与周围脏器的解剖关系及特点
成人的空虚膀胱位于盆腔前部,耻骨联合后方。在胚胎发育过程中,膀胱沿腹前壁自脐区向盆腔下降。新生儿膀胱的大部分位于腹腔内,尿道内口的高度可达耻骨联合上缘水平。随着年龄增长,膀胱逐渐进入盆腔。女性膀胱比男性略低,尿道内口的高度约与耻骨联合下缘相平。膀胱前方与耻骨联合相邻,其间为耻骨后隙;膀胱的下外侧面与肛提肌、闭孔内肌及其筋膜相邻,其间充满疏松结缔组织等,被称为为膀胱旁组织,内有输尿管盆部穿行。
男性膀胱底上部借直肠膀胱陷凹与直肠相邻,在腹膜返折线以下的膀胱底与输精管壶腹和精囊相邻(图1-1);女性的膀胱与子宫及阴道前壁相邻。膀胱上方与小肠袢相邻,女性还与子宫相邻。膀胱的下部即膀胱颈,下接尿道,男性相邻前列腺,女性与尿生殖膈相邻(图1-2)。膀胱底的后方,女性邻子宫颈和阴道上段,男性邻直肠、输精管壶腹和精囊。膀胱充盈时呈球形,可升至耻骨联合上缘以上,腹膜返折线也随着上移,此时,膀胱前外侧壁与腹壁相贴,可在耻骨联合上方作穿刺或手术切口,以避免腹膜损伤和腹腔污染。
图1-1 男性膀胱正中矢状断面
图1-2 女性膀胱正中矢状断面
膀胱主要固定部分为底部、两侧和前面。膀胱底部固定在前列腺和尿道上,而前列腺和尿道则与尿生殖膈相连;前面有耻骨前列腺韧带固定于前列腺和耻骨后面;侧面由提肛肌反折所组成的侧韧带固定于盆腔边缘。此外,还有三个假韧带,是脐尿管的残余,为一束带状结构,在胚胎时期,它将膀胱和腹壁,在脐孔处连接在一起,在膀胱排空、降至耻骨联合时,起一定牵拉作用。脐尿管近端为管状组织,远端为筋膜结构,并分为三个韧带,中韧带和脐相连,两个侧韧带则与其动脉残支相连。脐尿管为腹膜外游离膀胱时首先遇到的一个障碍组织。腹膜在盆腔两侧的反折边缘也称为假韧带,对固定膀胱所起的作用不大。膀胱后,两侧膀胱上的动脉蒂为一坚强的纤维组织,有助于固定膀胱底部和两侧。腹膜自腹壁前面和侧面反折,遮着膀胱前面和两侧壁,后面在男性则向直肠反折,成为直肠膀胱间隙,在女性则向子宫反折,成为子宫直肠窝。腹膜和膀胱顶部有一小块面积紧密粘着,其余部分较易剥离。膀胱空虚时,腹膜下降到耻骨联合处,充盈时随着膀胱上升,使大部分膀胱位于腹膜以外(图1-3)。
膀胱空虚时位于盆腔内,受盆腔以及周围的筋膜和韧带等保护,故除贯通伤或骨盆骨折外,很少因外界暴力发生损伤。膀胱挫伤指仅伤及黏膜或肌层,局部出血或形成血肿,可出现血尿。严重损伤可致膀胱破裂:①腹膜外型破裂,多为骨盆骨折引起的膀胱前壁破裂,腹膜完整。尿液渗入耻骨后间隙和膀胱周围的腹膜外组织,可沿输尿管周围疏松结缔组织蔓延至肾区。②腹膜内型破裂,多为膀胱后壁或上壁破裂,尿液流入腹膜腔,引起腹膜炎。膀胱破裂伴有尿外渗和出血,需尽早施行膀胱修补手术。
图1-3 膀胱位置的变化
(戴奇山)