第8节　心律失常的预后

心律失常的预后主要取决于以下3个主要因素：心脏的结构与功能、与血流动力学障碍有关的症状、心律失常的类型。

一、基础心脏病变

是否存在器质性心脏病是决定预后的主要因素。对于室性心律失常而言，无器质性心脏病，即使存在复杂的室性心律失常，其预后仍然良好，10年病死率小于4%，而器质性心脏病，尤其是心肌梗死后，情况则完全相反，年死亡率可达4%。因此对任何一例心律失常的患者，均应尽力发现其潜在的器质性心脏病，并确诊其病变的类型。

二、心律失常相关的症状

心律失常的预后也决定于相关的症状。如室性心律失常，若伴有意识丧失的症状，有报道2年病死率高达50%，因此，无疑这类患者必须重点关注。相关症状不仅影响治疗的决策，而且影响治疗方法的选择。相关症状，如心悸、头晕、晕厥和猝死，依次增加心律失常的危险性。对于无症状的患者，较难作出决策，应详细分析其他的预后因素。心律失常症状的分级，分级越高，危险性越大（表1-2）。

三、心律失常本身的特点

不同的心律失常类型，其预后也各有不同。轻者，如房室结折返性心动过速，一般不影响预后。严重者，如快速和缓慢心律失常中的一些心律失常可以危及生命，据报道，引起心律失常性猝死的心律失常70%是室颤，30%是心室停搏。下面逐一叙述一些常见心律失常的预后。

1.窦性心动过缓

一般愈后较好，不影响工作和日常生活，对严重生理性的窦性心动过缓及病态窦房结综合征，若不植入起搏器，则预后不良。

2.房室传导阻滞（AVB）

（1）发生于房室结内的一度房室传导阻滞的预后尚不清楚，产生在希氏束水平的一度房室传导阻滞可能会进展为高度传导阻滞，宽QRS波伴有长PR间期有可能是发生于房室结外的阻滞。

（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞常出现于高迷走状态的正常人群，这些人群中预后良好，对健康人群及运动员的观察表明较少会出现进展性的传导阻滞。二度Ⅰ型也会发生在房室结存在病变的人群，特别是在应用阻断房室结的药物后、急性心肌炎、急性下壁心肌梗死或缺血的情况下。伴有窦性心率减慢和阻滞比率升高（如2：1或3：2下传）的二度Ⅰ型，可以出现明显心排血量降低及低灌注症状或心力衰竭。

（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞很可能会进展为更高的阻滞，可能需要起搏器的治疗。合并其他传导异常与否为预后的判断提供了线索，伴有束支阻滞（特别是希氏束远端阻滞）的二度Ⅱ型易出现晕厥，需要接受起搏器治疗。

（4）三度房室传导阻滞的预后判断由病因决定，先天性三度房室传导阻滞可以合并其他心脏异常或心脏结构正常，在青年或成年前常无症状，但以后常需要起搏器治疗。某些可逆原因，如电解质紊乱或药物引起的三度房室传导阻滞往往是短暂的，患者是否出现晕厥或心力衰竭取决于逸搏节律的频率。冠状动脉疾病导致的房室结外阻滞预后较差，这是由于这些患者中同时存在心肌的损害。值得注意的是，发生在急性心肌梗死（尤其是下壁心肌梗死）期间的三度房室传导阻滞多数是可逆的，不需要永久性起搏治疗。

3.室上速

（1）窦性心动过速：

生理性窦性心动过速一般处理病因，预后与病因相关。体位性窦性心动过速及不适当的窦性心动过速预后良好。

（2）房室结折返性心动过速：

通常不伴器质性心脏病，一般预后较好。需要注意的是导管消融已被作为房室结折返性心动过速首选的治疗措施，术中约1%可能会出现二度或三度房室传导阻滞。

（3）非阵发性交界性心动过速：

非阵发性交界性心动过速起源于交界区，由于心室率不快，预后良好。可能是严重临床情况的标志，如洋地黄中毒、心脏外科术后、低钾、心肌缺血、慢性阻塞性肺疾病、缺氧、心肌炎等。

（4）房室折返性心动过速及旁路相关的其他心律失常：

预激综合征随访3～10年的猝死发生率为0.15%～0.39%。发生猝死的高危因素：①房颤时最短的旁路前传的RR间期<250ms；②症状性心动过速病史；③多旁路；④埃布斯坦（Ebstein）畸形；⑤家族性预激综合征。发生猝死的低危因素：①间歇性预激，提示旁路不应期较长；②用普鲁卡因胺后预激波消失。

（5）局灶性房速：

非持续性局灶性房速在动态心电图检查上很常见，很少伴有症状，预后好，可不必治疗。持续性局灶性房速相对少见，儿童较多见，特别是先天性心脏病患儿。无休止的局灶性房速除了可导致心动过速性心肌病以外，多数局灶性房速的预后良好。成人局灶性房速可发生在无器质性心脏病患者，但多数有基础心脏病。洋地黄中毒导致的房速常伴房室传导阻滞。多源性（多灶性）房速常发生于严重肺病患者，也见于代谢异常、电解质紊乱等。预后决定于心动过速发作情况及基础心血管疾病。

（6）房扑：

常为2：1下传，偶尔可1：1下传导致心室率过快，症状严重者甚至可危及生命。其与房颤合并存在者高达30%。房扑的血栓栓塞危险低于房颤，但高于正常对照。

（7）房颤：

房颤的主要并发症是血栓栓塞事件，其中危害最大的并发症是脑卒中。根据Framingham研究资料，非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.6倍，瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍。非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右，是非房颤患者发生率的2倍，占所有脑栓塞事件的15%～20%。老年房颤患者栓塞发生率较高，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。高危因素包括：既往有缺血性脑卒中、TIA或体循环血栓栓塞史，二尖瓣狭窄，人工瓣膜。房颤偶可引起心动过速性心肌病，大多发生在心功能障碍和心室率持续性增快的患者。它最大的特点是具有可逆性，即一旦心动过速得以控制，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，预后尚可。

4.室性心律失常

有报道称，复杂的室性心律失常与猝死危险性增加有关。室性期前收缩，非持续性室速，单形性持续性室速，多形性持续性室速和室颤，危险性依次增加。然而，室性心律失常的复杂性与猝死之间确切的相关性并不清楚。

（1）非持续性室速：

预后主要取决于基础心脏疾病。危险分层主要与基础心脏疾病和其严重程度相关，与心律失常发作频率或分类关系不大。目前无证据表明非持续性室速与持续性室速之间的关系。

1）对于无器质性心脏病的非持续性室速并不增加猝死的风险，右室流出道室速与猝死的发生也缺乏直接的关系。

2）对于扩张型心肌病而言，非持续性室速是否可以作为猝死的预测因素尚存在争议，且缺乏大样本的资料，少数研究支持频繁发生的非持续性室速增加病死率。

3）室性心律失常致猝死同样也是肥厚型心肌病的主要死因，肥厚型心肌病中有晕厥发作或幸存者中70%存在非持续性室速，而无此经历者仅20%发生非持续性室速。合并非持续性室速的肥厚型心肌病患者年病死率8%～10%，也明显高于无非持续性室速的肥厚型心肌病患者。

4）对于冠心病患者，非持续性室速的预后取决于出现心律失常的时机，在急性心肌梗死24h内出现的非持续性室速并不增加住院和远期病死率。在住院恢复期间发生的非持续性室速增加了两倍以上的猝死风险，是独立的预后预测因子。在心肌梗死后3个月至1年内发生的非持续性室速同样增加病死率。值得注意的是，多项研究均表明，非持续性室速与病死率的关系与室速发作的频率、间期以及发作时的心室率无关。

（2）室速的预后：

主要取决于基础心脏疾病及其严重程度。临床上出现血流动力学稳定的、耐受良好的室速并不意味着患者无器质性心脏病。明显器质性心脏病患者发生血流动力学稳定的室速并不表明预后良好，当LVEF明显低下时（<30%）预后较差。血流动力学不稳定室速通常出现在心功能差的患者，但心室功能正常的患者在心室率很快的情况下可以出现不稳定室速或室颤（如长QT综合征患者）。一些有特发性室速的“正常心脏”患者因为血管迷走反射也可以出现低血压状态。

（张　澍　欧阳非凡）