第7节 心律失常的非药物治疗
目前心律失常的非药物治疗仍在不断发展中，随着循证医学的发展，这些方法将为临床心律失常的治疗提供更多的选择。心律失常的非药物治疗主要包括：体外电复律和电除颤，导管射频消融，器械植入及直接对心律失常的外科手术治疗。
一、体外电复律和电除颤
电除颤和电复律的机制为将一定强度的电流通过心脏，使心脏全部或绝大部分心肌纤维在瞬间立即去极化，造成心脏短暂停搏，然后由窦房结或心脏其他自律性高的起搏点重新主导心脏节律。电复律与电除颤不同，前者放电需要和R波同步，如电复律在心室的易损期放电可能导致室颤。
适应证包括以下5类：房颤、房扑、室上速、室速以及室颤/室扑。
按需复律的紧急程度对适应证进行分类。①择期复律：主要是房颤；②急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；③即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压的快速性心律失常。
禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房速、已知伴有窦房结功能不良的室上速。
二、导管消融治疗
导管消融治疗快速性心律失常的机制：①阻断引起心动过速的折返环路，如房室旁路、房室结的慢径、峡部依赖性房扑的峡部及心肌梗死后室速的缓慢传导区等；②消除异位兴奋灶，如自律性增高的房速和起源于右室流出道的室性期前收缩或室速等。目前临床使用的大多为射频消融，少数为冷冻消融。
（一）房室旁路的导管消融
导管射频消融是治疗房室旁路引起的心动过速的首选，包括房室折返性心动过速、房颤或其他快速房速经旁路前传导致的快速心室率。总成功率95%，复发率1%～3%。左侧房室旁路消融成功率高于右侧，可达97%甚或100%。其基本原理是通过心内电生理检查和心内膜标测确定房室旁路部位，选择可能的有效靶点经导管输入一定能量的射频电流，使房室旁路及其邻近的心肌组织发生凝固性坏死，从而完全阻断房室旁路传导，以彻底消除房室旁路参与的心动过速。
（二）房室结折返性心动过速的导管消融
临床上常见的为慢快型（常见型），占95%，少见为快慢型（非常见型），约占5%，极少数可为慢慢型。消融部位多在慢径，只有在慢径消融失败时才考虑消融快径。少数患者可在左侧房室连接部进行消融。靶点的确定常采用解剖定位和心内电位定位相结合的方法，消融的总成功率为96%～100%。房室结折返性心动过速消融的主要并发症为三度房室传导阻滞。多数文献报道，消融快径导致三度房室传导阻滞的发生率为2%～21%，消融慢径导致的三度房室传导阻滞的发生率<3%，并发症的发生率与操作者的技术和经验有很大关系。
（三）房速的导管消融
房速起源于房室结以上的心房组织。根据发生机制分为：①自律性房速，由自律性增高引起，几乎都有器质性心脏病，大多呈持续发作。②折返性房速，由房内折返引起，折返环形成与房内存在慢传导区有关，多呈阵发性，可有或无器质性心脏病基础。③由触发活动引起的房速。现有的抗心律失常药物对房速的疗效均不理想，射频消融具有高达80%～100%的成功率，具有较低的复发率和并发症发生率。尤其是随着三维标测系统的应用，更明显提高了房速消融的成功率。
（四）房扑的导管消融
一般认为房扑为心房内的大折返激动所致。根据发生机制和部位分为典型房扑和非典型房扑。
1.典型房扑
是指右心房内大折返性心动过速，左心房被动激动折返环依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的缓慢传导。体表心电图上表现为较明显的锯齿波（F波）。对于典型房扑，射频消融的成功率较高，可达95%，术后房扑的复发率一般低于10%。
2.不典型房扑
是指不依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的缓慢传导的大折返环。应用常规电生理标测方法对不典型房扑患者进行射频消融，即使在有经验的中心成功率也相对较低，约70%。而三维标测系统的应用可明显提高不典型房扑的导管射频消融成功率，有报道称可达90%以上。
（五）房颤的导管消融
导管消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。研究表明，导管消融可治愈房颤、改善患者的症状、生活质量和心功能，也能提高患者的生存率。随着对房颤发生发展机制的不断深入了解，导管消融治疗房颤的临床疗效正在稳步提高，其方法学也在逐步演变。近年来，主流的消融方法包括：肺静脉环状电极指导下的肺静脉节段性消融；三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融（不要求肺静脉电隔离）；心腔内超声指导下的肺静脉前庭电隔离；三维标测系统联合双肺静脉环状电极导管指导下的环肺静脉电隔离；碎裂心房电位消融和心房迷走神经结消融。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融，目前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达90%左右。
根据目前我国的房颤治疗建议，对于年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径<50mm的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为推荐治疗手段。目前已开始对左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者进行导管消融的临床研究，房颤的类型也由阵发性扩展到持续性和永久性房颤。左心房大小、持续或永久性房颤的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响消融术疗效的重要因素，对于左心房内径>55mm、房颤的持续时间>10年和伴有明确的器质性心脏病而没有或不能完全纠正的患者，在接受导管消融术后有较高的房颤复发率。也有研究提示，心房肌有瘢痕的患者术后房颤复发和左心房房扑的发生率高。
（六）室速的导管消融
导管消融主要适于特发性室速、束支折返性室速、器质性心脏病室速（主要为血流动力学稳定的单形性冠心病室速和先心病矫正后的室速），对致心律失常性右室心肌病和扩张型心肌病室速的消融效果差。
1.特发性室速
特发性室速约占全部室速的10%，一般预后良好，但频繁发作可使生活质量明显下降，一些心室率较快的室速还可出现血流动力学障碍。射频消融对这种类型的室速具有很高的成功率，可达90%～95%，是临床首选的根治性治疗方法。明确的适应证是有症状的持续性或非持续单形性室速，药物治疗无效或不能耐受，或不愿接受长期药物治疗的患者。
2.器质性室速
指发生在器质性心脏病患者中的室速，占所有室速的80%～90%。常见发生器质性室速的疾病包括：冠心病陈旧性心肌梗死后、致心律失常性右室心肌病/发育不良、扩张型心肌病、法洛四联症外科矫正术后等。射频消融治疗器质性室速的疗效目前仍不理想，仅作为植入型心律转复除颤器（ICD）的有效补充。
3.束支折返性室速
多见于扩张型心肌病，由于折返环路明确，具有较高的射频消融成功率，可作为此类病人的首选。
三、器械植入
主要包括心脏起搏治疗和ICD，通过发放电脉冲或电击心脏达到治疗目的。
1.心脏起搏治疗
缓慢性心律失常的永久起搏治疗早已成为常规方法，这种植入性装置挽救了许许多多窦房结和房室结病变所致的缓慢心律失常病人的生命，其疗效经过数十年的长期临床随访观察，证明是安全可靠的。植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓”。症状性心动过缓是指直接由于心率过于缓慢，导致心排血量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等。
2.ICD
目前ICD治疗是预防心脏性猝死的唯一有效方法，作为对危及生命的室性快速心律失常的一线治疗。目前的主要适应证包括：非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停；器质性心脏病的自发持续性室速，无论血流动力学是否稳定；原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤；心肌梗死所致左心室射血分数（LVEF）<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级；NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者；心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40d以上，NYHA心功能Ⅰ级；心肌梗死后非持续室速，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速。
四、快速性心律失常的外科手术治疗
外科手术治疗快速性心律失常是另一重要的治疗措施，通过切除异位兴奋灶或心动过速生成、维持与传播的组织，从而根治某些心律失常。它不仅与射频导管消融等治疗措施相互补充，对一些难治性心律失常如房颤、心肌梗死后室壁瘤室速等有效。其中以Cox迷宫术对房颤的疗效较好，较长的随访期内仍保持窦性心律的百分率较高，发生心动过缓而需心脏起搏器植入者很少。