第8节 室内传导阻滞
【概述】
室内传导阻滞（intraventricular conduction disturbance，IVCD）是指由于希氏束分叉以下部位的阻滞导致室上性的心电信号冲动在心室内的扩布发生延迟或者阻断，同时引起心电图QRS波形态和/或时程的改变。室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，传导阻滞可以发生在上述任何一支、两支甚至三支传导束，其中右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）最为常见。这种心室内传导异常大多是持续性的，但也可以表现为间发性；其既可以在任何心率水平下出现，也可以表现出缓慢或快速心率依赖性。室内传导阻滞不仅可以由希-浦系统的器质性病变所引起，也可以继发于各种心肌损害。室内传导阻滞同样可以是功能性的，即室上性的心电冲动传导至心室时正处于心室的相对不应期，此时称为“差异性传导”。
【病因】
对于室内传导阻滞的发生特别需要注意年龄这一重要危险因素，有多项临床研究显示，人群室内传导阻滞的发生率会随着年龄的增加而明显升高。引起室内传导阻滞的病因多种多样，其中最常见的是冠心病，其往往是致命性的。心肌组织的缺血可以直接引起心脏传导系统的损伤，进而引起电信号传导的功能性阻断。冠心病尤其是心肌梗死合并左束支阻滞（left bundle branch block，LBBB）往往预示患者预后不良。引起室内传导阻滞的其他常见器质性心脏疾病还包括高血压/左室肥厚、风湿性心脏病、急性或慢性肺源性心脏病、心肌病、心肌炎以及淀粉样变、结节病和血色病等浸润性疾病。原发性心脏传导系统疾病，如Lev病和Lenegre病等，可直接引起希氏束和/或束支的损伤，并最终引起室内传导阻滞；RBBB还多见于埃布斯坦（Ebstein）畸形、肺栓塞、三环类抗抑郁药中毒和系统性硬化症进展期的患者；对于儿童人群，特定类型的室内传导阻滞往往具有遗传倾向，并与心脏的某些结构缺陷（如房间隔缺损）相关；此外在中美洲地区流行一种因感染克氏椎虫而引起的Chagas病，患者往往合并RBBB伴左前分支阻滞（left anterior fascicular block，LAFB）。当前医源性室内传导阻滞的发生也并不少见，各种心导管检查、射频消融治疗以及起搏器植入等心脏介入手术以及心外科手术后均可发生室内传导阻滞，但通常为一过性。
【心电图表现】
室内传导阻滞的诊断有赖于对于QRS间期、电轴以及形态特征的分析。QRS间期与测量方法直接相关。胸前导联与肢体导联相比QRS间期往往更长，因此有必要对所有导联的QRS间期进行测算并得到QRS间期的均值。QRS间期还存在显著的年龄、性别差异，尤其在儿童和青春期人群中。4岁以内的儿童如果QRS间期≥90ms应被视为延长，4～16岁的人群QRS间期延长的标准则是≥100ms，而通常认为成年男性QRS间期≥110ms为异常。QRS电轴，即平均额面电轴则与人群的年龄和体型密切相关，随着年龄的增加人们的QRS电轴逐渐左偏（表2-3）。
表2-3 额面平均电轴
1.完全性右束支阻滞
心电图特征：①QRS时限延长，≥120ms；②V1导联呈rsR′、rSR′或rsr′型；③左侧导联（Ⅰ、V5和V6导联）出现深、宽S波；④T波与QRS主波方向相反（图2-16）。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限<120ms。
图2-16 完全性右束支阻滞
2.完全性左束支阻滞
心电图特征：①QRS时限延长，≥120ms；②V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波；③V1导联呈宽阔的QS型或rS型；④T波与QRS主波方向相反（图2-17）。
图2-17 完全性左束支阻滞
不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS时限<120ms。
3.左前分支阻滞
心电图特征：①额面QRS平均电轴左偏达-45°～-90°；②Ⅰ、aVL导联呈qR型；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；④QRS时限<120ms（图2-18）。左前分支阻滞较为常见，多数孤立性左前分支阻滞并不一定具有临床意义；有4%的急性前壁心肌梗死患者会出现新发左前分支阻滞，大多与前降支病变相关。
图2-18 左前分支阻滞
4.左后分支阻滞（left posterior fascicular block，LPFB）
心电图特征：①额面平均电轴右偏达+90°～+120°；②Ⅰ导联呈rS型；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，且RⅢ>RⅡ；④ QRS间期<0.12s（图2-19）。与左前分支相比，左后分支更细小而且有双重血供系统，因此单纯LPFB的发生很少见，通常与RBBB同时出现（参见“双分支阻滞”）。存在LPFB的患者往往合并冠心病、高血压或者主动脉瓣病变。
图2-19 左后分支阻滞
*确诊前还应排除常见引起电轴右偏的病变，如右室肥厚、肺气肿、肺栓塞和侧壁心肌梗死等。
5.双分支阻滞
通常是指RBBB合并LAFB（图2-20）或者RBBB合并LPFB（图2-21），其发生对于急性心肌梗死的患者最具意义，往往提示完全性房室传导阻滞的发生。双分支阻滞中以RBBB合并LAFB最为常见，其在住院患者中的发生率可达1%。其心电图特征主要表现为：RBBB图型（QRS间期延长≥120ms，V1导联呈rsR′型，Ⅰ和V6导联出现深、宽S波）合并额面QRS电轴左偏，Ⅰ导联呈qR型而Ⅲ导联呈rS型。RBBB合并LPFB的心电图特征为：RBBB图型合并额面QRS电轴右偏，Ⅰ导联呈rS型，Ⅲ导联呈qR型。Framingham研究显示，每年有1%的双分支阻滞患者会发生完全性传导阻滞。
图2-20 双分支阻滞（RBBB伴LAFB）
图2-21 双分支阻滞（RBBB伴LPFB）
【治疗】
慢性束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗。双分支阻滞与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生难以预料，当合并有显著心动过缓及症状时应尽早植入起搏器。急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞（图2-22），或慢性双分支、三分支阻滞，伴有阿斯综合征发作者，在急性期可考虑植入临时起搏导线，当急性期过后如传导阻滞仍然没有恢复则应行永久心脏起搏治疗。
图2-22 三分支阻滞（RBBB伴LAFB及三度房室阻滞）
（杨杰孚 徐 耕）