第7节 逸搏与逸搏心律
【概述】
窦房结是心脏的最高起搏点，在所有心肌自律细胞中自律性最高，其下级起搏点按自律性从高到低依次为心房、房室交界区和心室。正常情况下，下级起搏点被窦房结发出的较快冲动所抑制，只充当潜在的起搏点。当出现窦性频率降低、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等情况，或房性期前收缩、阵发性室上性心动过速、房室反复搏动、房室反复性心动过速、心房扑动、心房颤动终止以后，出现窦性激动持久不能下传时，潜在起搏点便被迫发出冲动。
心动过缓时在长间歇后延迟出现的被动性异位起搏点搏动称为逸搏（escape）。
根据异位起搏点的位置，起搏点在心房称为房性逸搏，在房室交界区称为交界性逸搏，在心室则称为室性逸搏，而窦性逸搏则非常罕见，仅见于窦房结自律性降低，房室交界性自律性超过窦房结又合并房室交界区发生传出阻滞或被抑制时。
如果逸搏连续出现3次或3次以上，则称为逸搏心律（escape rhythm）。
可见逸搏及逸搏心律是为了避免心室停搏过久而发生的生理性、保护性搏动或心律，逸搏心律通常较窦性心律慢。如果异位起搏点的自律性增高超过窦房结自律性，产生比窦性心律稍快的逸搏心律，则称加速的逸搏心律或称非阵发性心动过速。反之，如果异位起搏点的自律性降低，逸搏周期延长则形成过缓的逸搏及过缓的逸搏心律。异位的起搏点通常无保护性传入阻滞机制，当窦房结自律性增高超过异位搏动点的自律性时，后者将被抑制。
逸搏及逸搏心律的特征：①与主导节律的周期相比为延迟出现。②同一时间内逸搏周期一般固定，不同时间和状态下逸搏周期可有变化。③心律通常规则，但也可不齐，常表现为刚发生时频率逐渐加快然后频率固定，称“起步现象”。④缺乏保护性传入阻滞，窦性心律增快时即被抑制。
【房性逸搏及房性逸搏心律】
（一）心电图特征
1.房性P′波延迟出现（图2-11），P′波形态取决于起搏点在心房内的部位。P′R间期>120ms，当合并一度房室传导阻滞时，P′R间期>210ms。P′波形态在两种以上者，为多源性房性逸搏。
2.QRS波 房性逸搏时QRS波的波形与窦性时QRS波相同。
3.逸搏周期1.0～1.2s，频率50～60次/min。过缓的房性逸搏其逸搏周期>1.20s，心房率<50次/min。加速的房性逸搏与逸搏心律其周期在0.6～1.0s，逸搏心律规则，但可在发作时逐渐增快，终止时缓慢停止。
4.与窦性搏动之间无固定联律间期，提示发生机制与折返无关。
5.可伴或不伴窦房结竞争。伴窦房结竞争时，可出现窦性心律和房性心律交替或产生房室分离。窦性冲动和房性冲动可在心房内融合形成房性融合波，融合波形态介于窦性P波和房性P′波之间。
图2-11 房性逸搏
可见房性P′波形态与窦性P波不同（*为逸搏）。
（二）临床意义及治疗
房性逸搏属于被动性心律失常，其临床意义取决于原发性心律失常，应积极查明病因，针对原发病治疗。房性逸搏心律常发生于夜间睡眠或午休时，多无临床意义；发生于窦性停搏基础上的房性心律见于多种类型的心脏病。
加速的房性逸搏与逸搏心律属于主动性心律失常，其出现提示心房肌有一定损害，但对血流动力学影响小，常见于累及心房的器质性心脏病，如心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、高血压、肺源性心脏病、先天性心脏病、心脏手术后、洋地黄中毒等；也可见于神经体液功能失调、缺氧、发热、电解质紊乱及药物中毒（如洋地黄）等影响心脏自律性的情况。治疗上主要针对病因。
【交界性逸搏及交界性逸搏心律】
（一）心电图特征
延迟出现的QRS波形态为室上性（图2-12、图2-13），伴室内差异性传导时QRS可轻度畸形，伴束支阻滞时为相应束支阻滞图形。
图2-12 交界性逸搏
*示QRS前无窦性P波，逸搏周期1.5s。
多数情况下看不到P′波，少数可在QRS波前后看到逆行的P′波，其形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR及V1导联直立。如P′在QRS波之前则P′R间期<0.12s，如P′在QRS波之后则RP′间期<0.20s。P′波与QRS波的位置关系取决于前向传导与逆向传导的速度及逸搏点的位置。有时QRS波前后可出现窦性P波，但PR间期<0.10s。
逸搏周期1.0～1.5s，如果出现数次交界性逸搏，则逸搏周期固定。交界性逸搏心律的心室率为40～60次/min，通常节律整齐，但刚发生时频率可逐渐加快（起步现象）；过缓的交界性逸搏其周期>1.5s，心室率<40次/min；加速的交界性逸搏其逸搏周期短于1.0s，心室率70～130次/min，但常<100次/min（图2-14）。加速的交界性逸搏心律表现为逐渐发作，缓慢停止，伴文氏传出阻滞时心律可不齐。
图2-13 三度房室阻滞伴交界性逸搏心律
图2-14 三度房室阻滞伴室性逸搏心律（多源性）
心房可由窦房结或由逸搏冲动控制，更常见由窦房结控制，而逸搏冲动仅控制心室；加速的交界性逸搏心律因其频率和窦性心率很接近，窦房结和交界区可交替控制心房。窦房结冲动和逸搏冲动也可在房室结区发生干扰，此时窦性冲动不能下传到心室，交界性逸搏激动不能逆传至心房。窦性冲动和逸搏冲动在心房内相遇则形成房性融合波，其形态介于逆行P′波与窦性P波之间。
有时窦性冲动可控制心室，发生心室夺获。
交界性逸搏心律通常不受Valsalva动作、颈动脉窦按摩、压迫眼球等刺激迷走神经方法的影响。但当心率增快时，交界性心律可转变为窦性心律，心率减慢时，窦性心律可转变为交界性心律，称为频率依赖型3相交界性心律。
（二）临床意义及治疗
交界性逸搏及交界性逸搏心律是一种生理性的保护机制，与室性逸搏心律比较，交界性逸搏心律具有较强的自律性、稳定性、可靠性和有效性。其本身无特殊治疗，治疗主要针对基础心脏病，尤其表现为持久的交界性逸搏心律者。
过缓的交界性逸搏心律的发生，表明窦房结自律性显著下降，窦性停搏或伴有高度以上房室传导阻滞。异常缓慢的过缓的交界性逸搏心律，为临终前心电图改变。过缓的逸搏心律可导致明显的血流动力学障碍，可使用阿托品或异丙肾上腺素使心室率增快，必要时植入心脏起搏器。
加速的交界性逸搏心律几乎总是发生在器质性心脏病患者，常见于洋地黄中毒，也可见于急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺源性心脏病，尤其合并感染、缺氧、低血钾等情况，上述各种因素引起房室交界区组织不同程度缺血、缺氧、炎症、变性，导致交界区自律性增加。加速的交界性逸搏的频率与窦性心律接近，血流动力学无明显变化，多为暂时性，也不会引起心房颤动或心室颤动，属良性心律失常。治疗主要针对原发疾病，洋地黄中毒者停用洋地黄，纠正缺氧、低血钾等临床情况。
【室性逸搏及室性逸搏心律】
（一）心电图特征
1.延迟出现的室性QRS波宽大畸形，QRS时限>120ms，T波与QRS主波方向相反。QRS波形态与起源位置有关，起自右室的，类似左束支阻滞图形；起自左室的，类似右束支阻滞图形（图2-15）；束支性逸搏，呈对侧束支阻滞图形；分支性逸搏，呈右束支阻滞加对侧分支阻滞图形，QRS波在同一患者可呈不同形态（多源性室性逸搏）。室性逸搏的起搏点位置越低，QRS波宽大畸形越明显。连续出现3次或3次以上的室性逸搏，为室性逸搏心律。
2.QRS之前无相关的窦性P波，之后可有可无逆行P′波。
3.室性逸搏周期变化较大，1.5～3.0s，平均心室率20～40次/min，起搏点位置越低，心室率越慢。过缓的室性逸搏其周期>3.0s，心室率<20次/min，并极不稳定，可随时发生全心停搏。加速性室性逸搏心律又称加速性室性自主心律（accelerated idioventricular rhythm），心律比较规则，心率55～120次/min，多数70～80次/min。
4.室性逸搏时出现心房与心室各自独立激动，形成完全性房室分离。
5.室性起搏点可与窦性冲动共同激动心室，形成室性融合波。
6.加速性室性逸搏心律因其频率接近窦性频率，易伴窦-室竞争现象，易发生房室脱节、心室夺获，易形成室性融合波。
7.严重心脏病时室性逸搏可演变为室性心动过速、心室颤动或心脏停搏。
图2-15 加速的交界性逸搏心律
从第5个QRS波开始，伴不完全房室脱节。
（二）临床意义及治疗
室性起搏点是心脏最低一级起搏点，在窦房结、心房或交界区起搏点自律性降低，丧失起搏功能以及高度以上房室传导阻滞时，室性起搏点被动地发放激动，形成室性逸搏，主要见于器质性心脏病患者。与交界性逸搏心律比较，室性逸搏心律的频率较慢，可引起明显的血流动力学障碍，其自律性极不稳定，易导致心室停搏。应积极治疗原发病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等，纠正高血钾及酸中毒，可静脉使用阿托品及异丙肾上腺素，药物治疗无效或出现晕厥、阿斯综合征时应植入临时或永久起搏器。
过缓的室性逸搏及逸搏心律表明心室起搏点自律性异常下降，见于心搏复苏瞬间或为临终前的心电图改变。
室性逸搏及室性逸搏心律的起搏点是一种保护性的被动起搏点，如果心室潜在起搏点由于病理原因自主性和自律性增加，则形成加速的室性逸搏心律，属于主动性心律失常。加速的室性逸搏心律较为常见，持续时间不长，对血流动力学影响不大，一般认为是良性的心律失常。冠状动脉溶栓再通或血栓自溶血管再通以后最常见的再灌注性心律失常就是加速的室性逸搏，溶栓后出现的加速的室性逸搏心律被认为是冠状动脉再通的标志之一。但有报道，急性心肌梗死伴较快频率的加速性室性逸搏心律（心室率>75次/min）易发展为更严重的室性心律失常（如室性心动过速和心室颤动），应及时处理，可静脉应用利多卡因，而普萘洛尔、维拉帕米等具有负性变时作用的药物属禁忌。