第1节 窦性心动过速
【概述】
窦性心动过速（sinus tachycardia）指成人窦性心律的频率超过100次/min。窦性心动过速时窦房结发放冲动的频率在100～180次/min，在年轻人中有可能会更高。体力活动中达到的最大心率随年龄增加而降低，20岁时可达200次/min，80岁时低于140次/min。窦性心动过速时PP间期可有轻度变化，尤其是在心率较慢时。
【病因与发病机制】
窦性心动过速可见于：
1.某些生理状况 如运动、体力活动、情绪激动或饮用烟、酒、茶、咖啡等时。
2.某些心内外疾患 如发热、贫血、甲状腺功能亢进症（甲亢）、风湿热、急性心肌炎和充血性心力衰竭等。
3.由某些药物所引起 如β受体兴奋剂（异丙肾上腺素等）和M胆碱受体阻滞剂（阿托品等）等。
4.持续性窦性心动过速可以是心力衰竭的表现。
窦性心动过速的多数原因是窦房结细胞4期复极加速，通常是由于交感张力增高和/或副交感张力降低。
【临床表现】
生理性窦性心动过速常无症状，病理性和药物性者除病因和诱因的症状外，可有心悸、乏力等不适，严重者可诱发心绞痛、心功能不全等。在结构性心脏病患者中，窦性心动过速可能造成心排血量低或心绞痛，甚至促发另一种心律失常。原因可能是心室充盈时间过短，冠脉血流灌注不足。
不适当的窦性心动过速（IST）是一种临床上相对少见的综合征。该类患者表现为休息时心率持续性增快或窦性心率增快与体力、情感、病理或药物的作用程度不相关或不成比例，通常没有器质性心脏病和其他导致窦性心动过速的原因。IST患者中大约90%为女性，且常见于年轻女性，年龄一般在20～45岁，平均年龄38±12岁。
不适当的窦性心动过速其主要症状有心悸、气短、胸痛、头晕或近乎晕厥，有时IST可引起反复晕厥，因而可严重影响患者的生活质量，极少数情况下可导致心动过速性心肌病。
【诊断与鉴别诊断】
心电图显示P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12～0.20s。心率大多在100～150次/min，偶尔高达200次/min。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。当心率超过150次/min时，需与阵发性室上性心动过速相鉴别。后者以突发突止为特征，而窦性心动过速常逐渐增快和逐渐减慢，在病因未消除时，持续时间较长。
IST的诊断标准包括：
1.P波形态和心内电图的激动顺序与窦性心律相同。
2.心率在静息或轻微活动情况下过度增快，出现持续性窦性心动过速（心率>100次/min），心动过速（和症状）是非阵发性的。
3.心悸、近乎晕厥等症状明确与该心动过速有关。
4.24h动态心电图（Holter）监测平均心率超过95次/min，白天静息心率超过95次/min，由平卧位变为直立位时心率增快>25～30次/min。
5.采用平板运动的标准Bruce试验，在最初90s的低负荷下，心率>130次/min。
6.排除继发性原因（如甲亢、嗜铬细胞瘤、身体调节功能减退等）。
【治疗】
1.治疗病因
如治疗心力衰竭，纠正贫血、控制甲亢、低血容量等。
2.去除诱发因素
戒除烟、酒、咖啡、茶或其他刺激物（如具有交感兴奋作用的滴鼻剂等）。
3.药物治疗
必要时应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如地尔硫
）可减慢心率。
4.IST的治疗
（1）药物治疗：
IST首选药物治疗，但药物治疗效果往往不好。可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫
）和Ⅰc类抗心律失常药或它们的组合。β受体阻滞剂对于大多数交感神经兴奋引起的IST患者是有益的，目前是治疗IST的一线药物，但对于迷走神经张力减退的患者疗效不佳。所有上述药物可以中等程度地降低窦房结的发放频率，但长期应用往往效果不佳，或者难以长期耐受。盐酸伊伐布雷定（If电流阻滞剂）已在一些国家上市用于治疗一部分IST。
（2）消融治疗：
对于难治性IST患者，导管消融是一种非常重要的治疗方法，国内外已有不少成功的经验。
（3）消融策略
1）完全窦房结消融：
最初在界嵴上端开始消融，逐渐沿界嵴下移至界嵴下1/3，以心率下降超过50%伴交界性逸搏心律为目标。其复发率低，但消融次数非常多，X线曝光时间长，且异位房速和起搏器植入比例高。
2）窦房结改良：
由于窦房结起搏点可以很多，常用的方法是电生理标测发作中的或异丙肾上腺素诱发的窦性心动过速的最早激动点并进行消融（最好放置一根10或20极的界嵴电极导管），标测点的局部激动时间一般较体表心电图P波起始点提前25～45ms，消融终点为基础心率下降，<90次/min，以及在异丙肾上腺素作用下窦性心率下降20%以上。该方法可以明显降低最大心率和24h平均心率，但对最低心率没有影响。其起搏器植入的可能性明显降低。
3）房室结消融加起搏器植入：
在IST的早期治疗中曾采用过，但有些患者在术后仍可能有症状，且对于年轻人来说，代价太高，目前仅适用于其他办法无效的有严重症状的患者。
4）外科消融：
经心外膜途径消融，大约2cm2的窦房结区域被消融，以出现房性或交界性逸搏心律为终点，仅适用于其他办法无效时采用，因其需要开胸手术和体外循环以及有相应的并发症风险。
目前大多数患者都采用窦房结改良的方法。心腔内超声和三维电标测系统、非接触性标测等可能提高成功率，降低X线曝光时间。其中三维电标测系统可同时显示被标测心腔的电激动和解剖结构两种信息，较心内超声引导更加精确，大大减轻了对窦房结的损伤程度，同时还避免了长时间透视对人体的损伤。依靠Carto三维电解剖标测系统进行的窦房结改良步骤如下：首先基础心率下用Carto系统激动标测右房，设置填充阈值为10ms，均匀取点上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦、三尖瓣环、右心耳等解剖位置，取点完成后即显示出基础心率下功能性窦房结位置；然后静滴异丙肾上腺素使心率提高20～30次/min，再重新上述步骤标测出心率提高后功能性窦房结位置，右房激动最早点需要精细标测，一般情况下，提高心率后最早激动点较基础心率下要上移；为了能避免潜在的右侧膈神经麻痹，需要起搏的方式标测出右侧膈神经位置；避开右侧膈神经，针对提高心率下最早心房激动点进行消融，直到心率下降20%，或数值上下降30次/min为止。需要注意的是，由于不适当窦性心动过速消融的复发率高，再次消融后因合并窦房结损伤、窦性心动过缓而需植入永久起搏器的概率显著增加。