第2节 房性期前收缩
【概述】
房性期前收缩（atrial premature beat）简称房早，起源于窦房结以外心房的任何部位。较室性期前收缩少见。房早在各年龄组正常人群中均可发生，儿童少见，中老年人较多见。各种器质性心脏病人均可发生房性期前收缩，并经常是快速性房性心律失常出现的先兆。
【病因与发病机制】
房性期前收缩可见于：
1.冠心病、风湿性心脏病、肺心病（尤其是多源性房性期前收缩）、心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣脱垂等器质性心脏病患者。内分泌疾病如甲亢、肾上腺疾病等。
2.药物如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、异丙肾上腺素锑剂及各种麻醉剂等的应用均可出现房性期前收缩。
3.酸碱平衡失调、电解质紊乱时，如低血钾、低血钙、低血镁、酸碱中毒等亦可出现房性期前收缩。
4.交感神经或迷走神经亢进可引起房性期前收缩。与精神紧张、情绪激动血压突然升高、疲劳、过多饮酒、吸烟，喝浓茶、喝咖啡、饱餐、便秘、腹胀消化不良、失眠、体位突然改变等因素有关。
5.直接机械性刺激（如心脏手术或心导管检查等）也可引起房性期前收缩。
房性期前收缩的发生机制以心房组织自律性异常增高最常见，折返激动所致次之，触发激动后除极引起的最少见。
【临床表现与预后】
主要表现为心悸，可有胸闷、心前区不适、头晕、乏力、间歇脉等。也可无症状。多为功能性，运动后或心率增快后房性期前收缩可减少或消失，预后大多良好。在各种器质性心脏病，尤其是冠心病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病、高血压性心脏病等患者，房性期前收缩的发病率增加，复杂性也增加，多为频发持续存在的、多源性的、多形性的、成对的或房性期前收缩二、三联律。多为病理性房性期前收缩，常在运动或心率增快后增多，易触发其他更为严重的心律失常，如室上性心动过速、房扑或房颤。其预后取决于基础心脏病的情况，如在冠心病和心肌病中，频发的、多源性的、成对的房性期前收缩常为房颤的先兆，而急性心肌梗死中频发房性期前收缩常是心功能不全的先兆或提示心房梗死。
【诊断与鉴别诊断】
心电图特征性表现为：
1.P′波提早出现，其形态与基本心律的P波不同；PR间期>0.12s。
2.P′波后可伴或不伴有相应的QRS波。P′波下传的QRS波形态与窦性P波下传的QRS波形态通常相同，有时亦出现宽大畸形的QRS波，称为室内差异性传导。
3.房性期前收缩常侵入窦房结，并使之提前除极，即发生节律重整，故代偿间期常不完全。但如房性期前收缩出现过缓，落在窦性周期的后20%处，而此时窦性激动已开始释放，两者可在窦房连接处发生干扰，形成一个完全的代偿间期。
4.提早的P′波之后也可无相应的QRS波，称为房性期前收缩未下传，需与窦性心律不齐或窦性静止鉴别。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P′波的，可确诊为房性期前收缩未下传。
5.房性期前收缩可呈二联律、三联律或四联律或成对出现。多源性房性期前收缩起源于心房内多个异位起搏点，配对间期不等，P′波形态不同，常为房颤的先兆，也易引起干扰性房室脱节及形成短阵房性心动过速。
6.颈动脉窦按摩、Valsalva动作或其他迷走兴奋的手法能逐渐减慢窦性心动过速的频率。迷走兴奋的手法不能使较快的频率减慢。
房性期前收缩伴室内差异性传导时应与室性期前收缩鉴别，鉴别点可以概括如下：
1.QRS波形
室内差异性传导（简称差传）的QRS波常呈右束支阻滞（RBBB）图形，即
1）V1导联QRS波呈三相波形（rSR、rsR或rsi型）者多为差异性传导，呈单相（R）或双相（qRRS或QR型）者室性期前收缩可能性大。
2）V1导联QRS波起始向量经常变化或与正常QRS起始向量相同者差异性传导可能性大，起始向量固定不变且与正常QRS起始向量不同者室性期前收缩可能性大。
3）期前收缩的QRS波形不固定者差异性传导可能性大，形态固定者室性期前收缩可能性大。
2.QRS波与P波的关系
差异性传导的QRS波前一定有P波而室性期前收缩的QRS波前无P或P波。
3.心动周期长短
一般心搏的不应期长短与前一个心动周期长短成正比，即长心动周期后的期前收缩容易出现差异性传导，而室性期前收缩则无此规律。
4.配对间期
差异性传导的配对间期常不固定，而室性期前收缩的配对间期常较固定，但据此判断有时出现错误。
【治疗】
1.健康人或无明显其他症状的人群
一般不需要特殊治疗。
2.病因治疗
有特定病因者，如甲状腺功能亢进、肺部疾病缺氧、洋地黄中毒、电解质紊乱等，应积极治疗病因。器质性心脏病患者应同时针对心脏病本身，如改善冠心病患者冠状动脉供血，对风湿活动者进行抗风湿治疗，对心力衰竭患者进行相应的治疗等，当心脏情况好转或痊愈后房性期前收缩常可减少或消失。
3.消除各种诱因
如精神紧张、情绪激动、吸烟、饮酒过度、疲乏、焦虑、消化不良、腹胀等。应避免服用咖啡或浓茶等，镇静是消除期前收缩的一个良好方法，可适当选用地西泮（安定）等镇静药。
4.药物治疗
症状明显以及有可能引起心房颤动、心房扑动、阵发性房性心动过速和其他阵发性室上性心动过速等的频发而持久的房性期前收缩，多源、成对房性期前收缩等，以及器质性心脏病患者伴发房性期前收缩者可选用β受体阻滞剂等药物治疗。
5.药物控制不佳的房性期前收缩
如果症状明显，可以在三维指导下行导管消融。