第3节　室性期前收缩

【概述】

室性期前收缩是指起源于希氏束分叉以下部位的心肌提前激动，使心室提前除极引起的。室性期前收缩是临床上常见的心律失常，其发生人群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。普通静息心电图正常健康人群的室性期前收缩检出率为5%，而24h动态监测室性期前收缩的检出率为50%。室性期前收缩的发生与年龄的增长有一定的关系，这种增长关系和与心血管疾病无关。在冠心病患者，室性期前收缩的发生取决于病变的严重程度，在急性心肌梗死发生后的48h内，室性期前收缩的发生率为90%，而在以后的1个月内下降至16%，此后1年内室性期前收缩的发生率约6.8%。

【病因与发病机制】

心功能不全、心肌局部组织的纤维化、异常的室壁张力、交感神经张力增高和电解质紊乱等可增加室性期前收缩的发生。室性期前收缩的发生与左心功能有关。左室射血分数进行性下降时，室性期前收缩和短阵性室性心动过速的发生率均增加。对冠心病患者动态监测时发现，室性期前收缩的发生率为5%，而当射血分数<40%时，室性期前收缩和短阵性室性心动过速的发生率升至15%。

【诊断与鉴别诊断】

1.心电图特征性表现

（1）提前出现的宽大畸形的QRS波，时限>120ms。

（2）QRS波前无相关的P波，有时可出现逆行的P波，则RP′间期>100ms，少数逆行P波再折返激动心室，可引起逆传心搏。

（3）T波与QRS主波方向相反。

（4）常有完全的代偿间期。表现为一个室性期前收缩前后的RR间距等于窦性周期的2倍。如产生代偿间期不完全，常见于严重的窦性心动过缓。基本心率较慢时，室性期前收缩可插入两个连续的基本心搏之间，形成插入性期前收缩。

2.对于室性期前收缩危险的评价

应综合上述多种因素考虑。据中华心血管病学会的建议，临床上如有以下情况应予以重视：

（1）有眩晕、黑矇或晕厥先兆等临床症状。

（2）有器质性心脏病基础，如冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等。

（3）心脏结构和功能改变，如心脏扩大、左室射血分数减低（<40%）或心力衰竭表现等。

（4）心电图上表现为多源、成对、成串的室性期前收缩及在急性心肌梗死或QT间期延长的基础上发生的R on T现象。而对于临床上无明显症状，无器质性心脏病基础，无电解质紊乱的健康人的单纯性室性期前收缩，多无重要意义。

【临床表现与预后】

最常见的症状是心悸。这主要由于期前收缩后的心搏增强和期前收缩后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性期前收缩更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性期前收缩触发其他快速性心律失常则可出现黑矇及晕厥症状。

室性期前收缩的预后取决于期前收缩出现的类型、是否触发快速性心律失常及患者器质性心脏病的严重程度，在不同的人群其预后是不一样的。

1.正常健康人群

绝大多数正常健康人群的室性期前收缩不增加猝死的发生率，预后良好。

2.非缺血性心脏扩大

此类患者死亡主要与疾病本身有关。

3.心肌肥厚

左心室肥厚患者其室性期前收缩的发生率高于无左室肥厚者，但其比例关系远不及上述病死率之间的关系，说明左室肥厚的高病死率与室性期前收缩只有部分关系。

4.室性期前收缩性心肌病

目前认为，室性期前收缩负荷占总心搏数的10%～20%以上与左室收缩功能受损有关，导管消融根治室性期前收缩后受损的心功能能够恢复正常。

5.冠心病

短阵室性心动过速和频繁室性期前收缩对冠心病患者预后的影响取决于心律失常在疾病过程中出现的时间。

【治疗】

1.缓解症状

（1）首先将心律失常的本质告诉患者，解除其焦虑状态。

（2）对确有症状需要治疗的患者，一般首先应用β受体阻滞剂或钙拮抗剂。在器质性心脏病患者，尤其是伴心功能不全者，由于Ⅰ类抗心律失常药物能增加患者的病死率，此时常选用胺碘酮。

（3）对β受体阻滞剂和钙拮抗剂的患者治疗不敏感，则应予电生理检查和导管射频消融。导管消融这类心律失常风险很小，成功率较高。

2.预防心脏性猝死

对于器质性心脏病患者伴频发室性期前收缩或短阵室性心动过速，其治疗的目的是预防心脏性猝死的发生。

3.导管消融

对于症状明显，药物控制不佳的室性期前收缩，如果24h室性期前收缩数目超过10 000次，或室性期前收缩引起心功能不全，可以行导管消融手术。三维指导下室性期前收缩消融目前积累的经验较多，典型部位的流出道室性期前收缩，成功率可以达到90%以上，一些乳头肌、左室顶部等特殊部位的室性期前收缩，采用腔内超声指导下的导管消融也取得了较好的效果。

4.处理原则

对于起源于特殊部位的期前收缩（如右室流出道），在一线药物治疗无效或患者不接受药物治疗时可考虑射频消融治疗。

扩张型心肌病患者的室性期前收缩及短阵性室性心动过速，因药物治疗并不降低总体病死率及猝死发生率，在无症状时也无需药物治疗。但如确有症状，应采用上述缓解症状的治疗原则。

心肌肥厚时，短阵性室性心动过速对预测猝死的发生有一定的意义，但其阳性预测率较低，且药物治疗并不能降低猝死发生率。因此在心室肥厚伴频繁室性期前收缩及短阵性室性心动过速时，治疗仍以改善症状为主。

冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的室性期前收缩以及短阵性室性心动过速，其猝死的危险性是较大的。此时应首先处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。如纠正心肌缺血后心律失常仍然存在，则必须评价心功能。若射血分数≥40%，则无需进一步治疗；若射血分数<40%，则需作电生理检查指导治疗。电生理检查诱发出持续性室性心动过速，予以植入心律转复除颤器（ICD）治疗。未诱发出持续性室性心动过速者予以药物治疗。β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能降低总体病死率，在无禁忌证时都应使用。对于这类患者，胺碘酮也是安全有效的药物。

轻度心功能不全伴室性期前收缩及短阵性室性心动过速，其治疗重点在于改善心功能，抗心律失常治疗同无器质性心脏病患者。严重心功能不全伴上述心律失常且未排除缺血性心脏病，胺碘酮治疗可改善患者的长期预后。