第6节　心房扑动

【概述】

心房扑动（atrial flutter），简称房扑，是心房快速而规律的电活动。在心电图上表现为大小相等、频率快而规则（心房率一般在240～340次/min），至少一个体表导联上无等电位线的心房扑动波。房扑是介于房速和房颤之间的快速性心律失常，是最常见的大折返性房速。房扑很少见于正常人，患者多伴有器质性心脏病。随着对器质性心脏病治疗手段的增多，器质性心脏病患者寿命延长，房扑的发病率会逐渐增加。房扑频率快时常可引起血流动力学障碍，应积极处理。

【分类与发病机制】

房扑可分为典型房扑和非典型房扑。

1.房扑是右心房内大折返性心动过速，左心房被动激动，折返激动依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的缓慢传导。

2.非典型房扑是指不依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部缓慢传导的大折返性房性心动过速，也被称为非峡部依赖性房扑，折返环可位于左心房或右心房。在非典型房扑患者中器质性心脏病多见，心房一般有不同程度的增大。引起非典型房扑的激动除可围绕二尖瓣环进行折返外，也可由围绕其他解剖障碍、外科手术或其他原因引起的心房纤维化瘢痕、不完整的射频消融线等进行折返。

【诊断与鉴别诊断】

房扑的诊断主要依靠心电图。其心电图特征为：P波消失，代之以规律而匀齐的扑动波（F波），心室率根据房室传导比例是否固定可以规则，也可不规则。心房扑动的心房率（F波频率）为300次/min左右（250～350次/min，但这些激动仅部分（2：1～4：1）到心室，尤以2：l传导最常见，故房扑时患者心室率常为150次/min左右。房扑在临床上应注意与窦性心动过速、阵发性室上速等鉴别。

在常规心脏电生理检查中，激动标测和拖带技术是诊断大折返性房性心动过速的主要手段。利用拖带技术可以判断心脏中的某些部位是否在折返环内，是否靠近折返环的缓慢传导区相对较窄的狭部及其出口。

【临床表现与预后】

心房扑动的临床症状主要由心室率过快引起，轻者可无明显不适，或仅有心悸、心慌、乏力；严重者头晕、晕厥、心绞痛或心功能不全。如果室率过快，持续时间过长，可引起心室扩大和充血性心力衰竭。过快心室率是扩张型心肌病的病因之一，被称为心动过速性心肌病。同心房颤动一样，房扑的患者心房内也有可能形成血栓，引起体循环栓塞。其栓塞的发生率与心房颤动相同。

【治疗】

房扑的药物治疗方法与房颤相同，但由于房扑的心室率通常较房颤快，患者心悸症状明显，发生于绝大多数器质性心脏病或外科术后的患者，药物控制心室率效果不佳，因此通常采用节律控制策略。

1.电复律　能够迅速有效地恢复窦性心律。应选用同步直流电复律，可选用较低的功率。如果一次不成功，可选用较高功率再复律一次。

2.短效抗心律失常药物　伊布利特可静脉用转复房扑。60%～90%的房扑发作可通过伊布利特转复。不良反应是QT间期延长。

3.维拉帕米　起始剂量5～10mg，静脉注射，之后给予5mg/（kg·min）维持量，可减慢心室率。腺苷能造成短暂的房室传导阻滞，可用于鉴别诊断时，使扑动波更明显。艾斯洛尔为β受体阻滞剂，也可用于减慢心室律。

4.如果房扑不能被转复，上述药物也不能减慢心室律，可应用地高辛和或钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂。静脉注射胺碘酮减慢心率的效果与地高辛一样有效。总的来说，房扑控制心室律比房颤更难。

5.房扑患者抗凝的适应证与房颤患者相同。除有禁忌证的患者外，所有房扑患者都应进行抗凝治疗。在有2个或以上危险因素（包括年龄≥75岁，高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损和糖尿病）的患者中，应用华法林口服抗凝。在低危或有华法林禁忌证的患者中，应口服阿司匹林81～325mg/d进行抗凝治疗。

6.房扑的导管射频消融治疗　Costa等对104例（平均78岁）首次发生的有症状房扑患者随机分为两组，一组在转律后应用胺碘酮进行治疗，另外一组接受导管消融治疗。随访13个月，药物和导管消融治疗组房扑的复发率分别为29%和5%，药物治疗组有5例患者出现与抗心律失常药物应用有关的并发症，包括病态窦房结综合征2例、甲状腺功能亢进症1例、甲状腺功能减退症2例，而导管消融治疗组无相关并发症发生。该研究提示，对于首次出现的有症状房扑患者，导管消融治疗的有效性优于药物治疗，并且副作用较少。这是第一个有关房扑导管消融与药物治疗有效性和安全性的随机对照研究。另外，有研究提示导管消融治疗对于年龄较长房扑患者（>75岁）的有效性和安全性与年龄较轻者相近。