第7节 房室结折返性心动过速
【概述】
（一）房室结解剖特点
房室结可分为上、中、下三个电生理功能不同的部分，即房-结区（A-N区）、结区（N区）及结-希氏束区（N-H区）；Becker和Anderson将房-结区（心房肌与真房室结之间）的移行细胞区分成三个小区，即表浅区、后区和深区，表浅区汇入房室结的前上部分，后区汇入房室结的后下部分，深区将左房和房室结的深部连接在一起。Enoue和Becker在人类房室结的解剖重建研究中发现，房室结存在着两条后延伸：右侧后延伸（right posterior extension）和左侧后延伸（left posterior extension），分别相当于Becker和Anderson早期研究中移行细胞区的后区和深区。
（二）定义
1.室上性心动过速（室上速，supraventricular tachycardia，SVT）
指导致心动过速的主要折返路径或者局灶起源点，全部或部分位于心室以上（包括窦房结、心房、房室结或者希氏束）。
2.阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular superventricular tachycardia，PSVT）
通常用来特指房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速。“阵发性”指心动过速呈突发突止的临床表现。
3.房室结双径路（dual AV nodal pathways）
1956年，Moe等通过动物实验证实房室结可能存在功能性双径路，一条是快径路（β-径路），一条是慢径路（α-径路）。快径路有较快的传导速度和较长的不应期，而慢径路传导速度较慢，但不应期短。因此，当一个期前刺激落在快径的不应期内被阻断时，激动则通过慢径路传导，并从快径路的远端结合点以逆传方式返回到激动起源的心腔。1962年，Kistin第一次证明人类存在房室结双径路。目前房室结双径路的定义通常是根据对心房期前刺激试验的反应来定义的，当随着局部心房起搏配对间期（A1-A2）缩短10ms时，从局部心房电位到希氏束电位的传导时间（A2-H2）延长≥50ms，则定义为房室结双径路。同样，当以每次周长递减10ms刺激心房时，AH间期延长≥50ms也定义为房室结双径路现象。房室结的逆向传导也被证实具有双径现象，当逆向传导通过快径时，最早心房激动位于希氏束附近；而当逆向传导转换到慢径时，最早心房激动位于冠状静脉窦口（CS）附近。在部分患者可能存在超过2条以上的房室结多径路（multiple A-V nodal pathways）。
4.房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）
由房室结双径路或多径路以及房室结周围心房组织参入的折返性心动过速，房室结存在快径、右侧后延伸（经典慢径）和左侧后延伸（另一条慢径）3条传导径路，理论上沿此3条传导径路的每2条均有可能形成2个方向的折返环路，故共可能有至少6种不同的折返环路，最常见房室结慢径前传，快径逆传，经房室结周围心房组织连接快径和慢径的慢快型AVNRT。
（三）分型
目前，根据心动过速时AH间期和HA间期的长短以及最早逆向心房激动部位的不同，通常将AVNRT分为3型：
1.慢快型（slow/fast form）
为房室结慢径前传，快径逆传（希氏束A波领先），AH间期明显大于HA间期，且AH间期≥200～220ms，平均270～280ms。慢快型最常见，约占所有AVNRT的90%。
2.快慢型（fast/slow form）
为房室结快径或另一条慢径前传，逆传呈典型慢径逆传顺序（CS口水平A波领先），AH间期通常小于HA间期，且AH间期<200ms，平均90ms。
3.慢慢型（slow/slow form）
为房室结慢径前传，逆传呈典型慢径逆传顺序（CS口水平A波领先），AH间期通常大于HA间期，且AH≥200～220ms，平均260ms。
【病因与发病机制】
在正常心脏，房室结是心房和心室之间的唯一电学通路。AVNRT的病因为患者存在房室结双径路或多径路，而在房室结双径路或多径路以及部分房室结周围心房组织之间形成折返。目前尚不清楚AVNRT的发生究竟是因为患者在解剖上，还是在传导特性上与正常人有别。在无AVNRT者，房室结双径现象的检出率也可达10%～84%。
【临床表现与预后】
1.AVNRT最常见于年轻人和中年人，在老年人中也并非少见。
2.女性多于男性。
3.其主要症状包括心悸或心跳加快以及胸闷、乏力、多尿、呼吸困难、眩晕等，偶可出现晕厥。症状轻重程度主要与发作时心室频率、持续时间以及基础心脏状态等有关。
4.典型心悸多表现为规则的心动过速，并且呈突发突止，刺激迷走神经动作，如屏气、恶心等动作可终止发作。
5.除非伴有器质性心脏病，AVNRT的预后良好。
【诊断与鉴别诊断】
（一）体表心电图
1.窦性心律时心电图多为正常，很少显示房房室结双径路现象（即出现PR间期正常或明显延长两种情况）。
2.AVNRT多为节律规则的窄QRS波心动过速，频率通常在140～240次/min，但也有频率慢至100～120次/min的病例。
3.慢快型（占所有AVNRT病例90%左右）和部分慢慢型AVNRT，逆行P′波与QRS波非常接近，P′波通常隐没在QRS波中，但也有在QRS波略前或略后，部分病例V1导联出现假性r’波，或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现假性s波，如能与患者窦性心律心电图相对比通常可以更明确上述特征。
4.快慢型AVNRT，RP′间期大于P′R间期，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈倒置状，V1、V2和aVL导联直立。
5.心动过速常由室上性期前收缩或室性期前收缩等诱发及终止；室上性期前收缩诱发时，诱发心搏的PR间期突然延长。ST-T可有显著改变，但通常无特异性。
6.AVNRT时可以出现功能性束支阻滞，表现为宽QRS波心动过速（右束支阻滞或左束支阻滞图形），但由于束支和心室不是折返环的必需部分，故束支阻滞并不影响心动过速的频率。
（二）鉴别诊断
不同类型AVNRT主要应与房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速（房速）相鉴别。慢快型AVNRT主要应与位于前间隔部位的旁路和房速相鉴别，慢慢型和快慢型AVNRT主要应与位于后间隔、左后游离壁旁路所致的顺向型AVRT和起源于后间隔或CS周围的房速相鉴别。
窄QRS心动过速鉴别诊断流程
（1）QRS波节律是否匀齐？
如否，可能为房颤，房扑、房速不等比下传。
（2）基线是否平坦？
如无明显等电位线，表现为大锯齿波（F波）时，应高度怀疑房扑伴2：1下传。
（3）有无清晰可见P波？
1）如无可辨识的P波，慢快型或部分慢慢型AVNRT可能性大。
2）V1导联假性r ’波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联假性s波，AVNRT可能性大。
（4）P′波与QRS波时限关系？
1）P′R间期<RP′间期：房速可能性大，少见情况有持续性交界性折返性心动过速（PJRT）或AVNRT（快慢型）。
2）RP′间期< P′R间期
RP′间期< 70ms：AVNRT可能性大。
RP′间期> 70ms：AVRT可能性大，少见情况有AVNRT（慢慢型），房速。
（5）应注意P′波频率与QRS波频率关系？
1）心房率>心室率：可能为房扑2：1下传。
2）心房率<心室率：可能为室速。
（6）需要指出的是，临床上常容易将心房扑动或特发性左室室速误诊为PSVT，所以正确辨识心房波或者QRS波的形态极其重要：
1）心房扑动：2：1房室传导时，心室率多为130～150次/min，心电图无明显基线，可见F波，下壁导联与V1导联明显。
2）特发性左室分支性室速（ILVT）：常见为左后分支区域室速，QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均以负向波为主，电轴明显左偏或无人区电轴合并RBBB时，应高度怀疑ILVT，室房分离现象在电生理检查中常见，但在体表心电图上有时难以确定，同时由于心动过速起源于希浦系统，QRS时限常<140ms，甚至<120ms。
【治疗】
1.急诊处理流程
（1）描记标准12导联心电图。
（2）刺激迷走神经：可屏气作Valsalva动作，压舌或刺激咽部，脸浸入冷水，按摩一侧颈动脉窦（老年人或颈动脉窦高敏者慎用）等。
（3）静脉用药
1）腺苷或三磷酸腺苷（ATP）
优点：起效快，代谢快。终止心动过速的疗效为80%～90%以上。
禁忌证：支气管哮喘。
用量：成人用量腺苷6mg（或者三磷酸腺苷10～20mg）静脉快速推注（1～2s）。
2）普罗帕酮（propafenone）
慎用：器质性心脏病、心功能不全。
用量：70mg（1～1.5mg/kg）静脉慢推（10min），10～20min后可重复给药。
3）维拉帕米（verapamil）或地尔硫
（diltiazem）也可作为一线药物。
慎用：器质性心脏病，心功能不全。
用量：维拉帕米5mg，稀释后5～10min缓慢注射，如无效5～10min后可再次给药1次；地尔硫
10～15mg（0.25～0.35mg/kg）静脉注射，如无效，10～20min后可再次给药1次。
直流电复律：如果患者出现心功能失代偿的症状和体征或合并血流动力学不稳定时，应该早期考虑同步直流电复律。AVNRT成功转复的能量多为10～100J，少数例外。
2.射频导管消融治疗
（1）由于长期用药的一系列问题，如药物副作用、病人依从性以及使用一段时期后疗效欠佳，经导管消融治疗目前已经成为AVNRT的一线治疗方案。
（2）目前AVNRT射频导管消融治疗成功率>95%，具有成功率高、并发症低、复发率低、安全性好等优点，已在临床上广为采用。
（3）远期随访结果表明，与药物治疗相比，导管消融治疗可提高生活质量，有更好的成本-收益比例。
（4）消融治疗策略：①绝大多数AVNRT（有经验中心可达98%以上）可以在三尖瓣环和CS窦口之间（即房室结右侧后延伸部位）消融慢径成功；②对于在右侧后延伸部位反复消融慢径治疗慢快型失败的病例，应考虑到“左侧变异慢快型”，在CS窦口、CS近端或靠近二尖瓣环间隔处（即房室结左侧后延伸部位）消融可成功治愈此型AVNRT；③在绝大多数慢慢型AVNRT中，逆传慢径（左侧后延伸）的递减传导特性不明显，故难以和前传快径之间形成折返，故仅消融前传慢径（右侧后延伸）即可治愈大多数慢慢型AVNRT；④在消融快慢型AVNRT时，应考虑到不同折返环所导致的快慢型AVNRT的逆向慢径的分布部位有所不同，大多数可在右侧后延伸部位消融成功，少部分需要在左侧后延伸部位消融成功，故在消融前应在心动过速或心室起搏慢径逆传时进行详细的电生理标测以明确逆传慢径的解剖分布区域以指导消融。
3.冷冻导管消融治疗
虽然目前射频导管消融已是AVNRT的一线治疗，新的消融能量——冷冻消融治疗AVNRT也在逐步发展。部分临床研究报道冷冻导管消融可降低房室传导阻滞的并发症发生率，但其复发率较射频导管消融增高。
4.长期药物治疗
（1）由于经导管消融已成为一线治疗方法。药物预防主要用于AVNRT频繁发作，由于各种原因不接受经导管消融的患者。
（2）常用的预防发作药物包括：钙通道拮抗剂（维拉帕米、硫氮
酮）、Ⅰc类药物（普罗帕酮、氟卡胺）、β受体阻滞剂。由于胺碘酮长期服用副作用较多，不宜作为常规治疗。对于偶发，发作持续时间短暂，或者症状轻的患者可不必用药治疗，只需在心动过速发作时应用药物终止心动过速。
（3）需要注意的是，抗心律失常药物对房室结折返的抑制作用可因交感神经兴奋而被抵消。另外，在部分患者中，服用抗心律失常药物后，可出现心动过速发作较前频繁或持续时间明显延长，其机制可能与抗心律失常药物减慢房室结快径和/或慢径的传导，从而更符合心动过速的折返条件，使心动过速更容易诱发或维持。