第8节　房室交界性心律和房室交界性心动过速

【概述】

（一）定义

1.房室交界区（atrioventricular junctional area）

房室交界区指心房和心室之间的特殊（或者称房室）传导系统，包括心房进入房室结的纤维，房室结本身以及希氏束的主要部分。而希氏束分叉以下的束支、分支和浦肯野纤维则属于室内传导系统。房室结解剖如前一节所述。

2.交界性心律（junctional rhythm）与交界性心动过速（junctional tachycardia）

交界区细胞具有自律功能，是窦房结以下的次级节律点，通常本身的节律只有40～55次/min。临床上将<70次/min的交界区自律心律称为交界性心律，而将≥70次/min的称为交界性心动过速。交界性心动过速时的心率多在70～130次/min，常见100次/min左右；部分交界性异位性心动过速或局灶性交界性心动过速的心室率可达140～370次/min，多在200次/min左右。

3.非阵发性房室交界性心动过速（non-paroxysmal atrioventricular junctional tachycardia，NPJT）

非阵发性交界性心动过速（NPJT）又称加速性交界性心动过速（accelerated junctional tachycardia，AJT），为交界性心动过速最常见的类型，其特征为心率一般在70～130次/min，心率匀齐，往往与窦性心律交替出现，多靠心电图检查或心电监测才能发现。多见于洋地黄制剂用量过大、风湿热、急性心肌梗死、心脏外科手术后等疾病情况下，偶尔也发生于无明显器质性心脏病患者中。

（二）分类

交界性心律的分类和其他异位心律一样，交界性心律可以分为被动性及自动性两种。

1.被动性交界性心律

被动性交界性心律或被动性交界性搏动属于生理现象。它们的发生是由于窦性激动较长时间不能传入交界区，因此房室交界区内某一个部位便“被迫”发出一个交界性搏动，或在相似情况下连续发出一系列（3次以上）交界性搏动，成为被动性交界性心律，被动性交界性心律通常<70次/min。

2.主动性交界性心律或交界性心动过速

主动性交界性心律的发生机制是由于某种原因房室交界区内某个节奏点的自律性增高，超过了窦房结的自律性。它下传心室引起心室搏动，也可能逆传入心房，引起逆行性P波。若这种情况仅偶然出现，而基本上仍是窦性心律，便称为交界性期前收缩（或称为交界性过早搏动）。但是交界区的节奏点若持续地比窦房结快，便在较长时间内取代窦房结而呈自动性交界性心律。主动性交界性心律通常超过70次/min，故又称为交界性心动过速。

【病因与发病机制】

交界性逸搏或被动性交界性心律通常都是生理现象，具有保护作用。在窦性停搏、窦性心律不齐、窦房传导阻滞、不完全性房室传导阻滞及期前收缩后的补偿性间歇、快速心律失常中止等使心室搏动发生过长的间歇时，房室交界区作为次级起搏点，便发出一个引起心室的搏动，以保证心室不致过迟地激动收缩。

主动交界性心律或交界性心动过速临床上并不少见，多发生于急性心肌梗死、心肌缺血后再灌注、药物影响（例如洋地黄制剂过量）、代谢性改变、电解质紊乱、心肌炎（特别是急性风湿性心肌炎）、缺氧、心脏手术等。有限的研究结果表明，交界性心动过速时冲动的形成部位在希氏束部位以上，其机制可能为自律性增加，但并不能排除晚期后除极引起的触发活动作为其机制。

交界性异位性心动过速或局灶性交界性心动过速：可见于婴儿、儿童和老年正常人，但发生率极低；在复杂先心病外科矫正术后较为常见。其机制可能为局部异常自律性或触发活动。

房室结折返性心动过速由于其机制已明确为折返，且其折返环并未局限于房室结或交界区内，故不在本节讨论。

【临床表现与预后】

1.被动性交界性逸搏或心律多发生于过长的间歇期后；主动性交界性心律多发生于急性心肌梗死、洋地黄过量、心脏手术等。

2.被动性交界性心律可以无症状，主要症状包括心悸、乏力、头晕、呼吸困难、黑矇、晕厥等。症状轻重程度主要与交界性逸搏频率、持续时间以及基础心脏状态等有关。

3.主动性交界性心律或交界性心动过速的临床表现和预后主要与心动过速时的心室率、是否存在房室阻滞、心动过速持续时间、是否存在基础心脏病及程度等相关，心动过速无休止发作可以导致心动过速性心肌病和心力衰竭。

【诊断与鉴别诊断】

（一）心电图是最重要的诊断依据

1.被动性交界性心律

（1）交界性逸搏：

①在一个过长的间歇期后，出现一个QRS波。②QRS形状与其他QRS形状大致相同，或仅有很小的区别。③PR间期<100ms，或无P波或在QRS波前后有逆行P波。

（2）被动性交界性心律：

①心率缓慢匀齐。多为40～55次/min，不超过70次/min。②QRS前后无P波，或有逆行性P波。③即使有窦性P波，PR间期<100ms，或等于零，或为负数。

2.主动性交界性心律

（1）交界性心动过速：

房室交界区有短暂的，反复发生的自主性增强的快速心律。心电图特点：①频率多在70～130次/min。②心房和心室可以都是由交界区节奏点控制，也可以和窦性心律交替出现。③可有“逆行型”P′波，多在QRS波前，P′R间期≤120ms；也可以出现心室和心房分别由交界区节奏点和窦房结控制。

（2）交界性异位性心动过速（junctional ectopic tachycardia，JET）或局灶性交界性心动过速（focal junctional tachycardia）：

①窄QRS波心动过速伴房室分离。②心室率在140～370次/min，多在200次/min左右，少数病例心室率可在110～140次/min。③房室分离几乎可见于所有患者，但在80%的患者中可见短暂性室房传导。

（二）鉴别诊断

主动性交界性心律（交界性心动过速和交界性异位性心动过速）主要应与房室结折返性心动过速（AVNRT）相鉴别，根据病史（病因、诱因等）、心动过速诱发是否依赖快-慢径跳跃、P波与QRS波的关系、是否存在房室分离等不难做出鉴别。

【治疗策略】

1.描记标准12导联心电图或行心电监测。

2.明确或排除可导致被动性或主动性交界性心律的病因或诱因，如病态窦房结综合征、不完全性房室传导阻滞、快速心律失常中止、急性心肌梗死、洋地黄制剂过量、电解质紊乱、心脏手术等。

3.治疗

（1）治疗和纠正上述病因和诱因：如洋地黄过量或中毒应及时停用并纠正低血钾等电解质紊乱，治疗心肌缺血或缺氧，植入心脏起搏器治疗病态窦房结综合征、房室传导阻滞等病因。

（2）药物治疗：对于交界性逸搏心律或不影响血流动力学的交界性心动过速本身通常不需治疗，非阵发性交界性心动过速持续发作可以使用β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。局灶性交界性心动过速一般对β受体阻滞剂有一定的效果，静脉应用胺碘酮对减慢或终止部分局灶性交界性心动过速有效。

（3）导管消融治疗：导管消融治疗主要用于局灶性交界性心动过速反复或无休止发作，导致明显症状或心动过速性心肌病，药物治疗无效的患者。多数患者可以消融成功，但消融房室结附近的局灶起源点有导致房室阻滞的风险，也有一定的复发率。对于药物治疗无效，伴有明显心动过速心肌病或心力衰竭，且导管消融失败的患者，消融房室结植入心脏永久起搏器也是一个可供选择的治疗。