第二节 骨盆底骨骼

骨盆底骨骼即骨性骨盆，由骶骨、尾骨和两侧的髋骨相连接形成的骨环（图1-2-1）组成。髋骨（图1-2-2）由髂骨、坐骨、耻骨合成，髂骨位于上方，耻骨位于前下方，坐骨位于后下方。骨组织属于坚硬的结缔组织，其抗压力约为15kg/mm3，并且有几乎相等的抗张力。

图1-2-1　骨盆

图1-2-2　髋骨

A.内面观；B.外面观

一、髂骨

髂骨（ilium）在盆底重建和抗尿失禁手术中并不重要。它分为肥厚的髂骨体和扁的髂骨翼。髂骨体构成髋臼的上2/5。髂骨翼上缘肥厚呈长S形，称为髂嵴。髂嵴的前端突出为髂前上棘；其下方的另一突起为髂前下棘；髂前上棘的上后方约5cm处，髂嵴外唇有一向外的突起称为髂结节。髂嵴后端有两个突起，为髂后上棘和髂后下棘。髂骨翼内面凹陷为髂窝，窝的下界是钝圆的骨嵴，称弓状线。翼后下方是粗糙的耳状面，耳状面的后上方是凹凸不平的髂粗隆。

二、坐骨

坐骨（ischium）在盆底重建和抗尿失禁手术中十分重要。它分为坐骨体和坐骨支。坐骨体肥厚的上份构成髋臼的后下方的2/5；其下份呈三棱柱形，其后缘有一个三角形的突起，为坐骨棘。

坐骨棘是确定子宫正常位置的标志点，也是寻找骶棘韧带（sacrospinous ligament，SSL）和盆筋膜腱弓的标志点。在坐骨棘，主韧带-宫骶韧带复合体与耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜融合，对阴道前壁、顶端和后壁具有悬吊作用，这些结构的损伤导致盆腔器官的脱垂。在盆底重建手术时，需要将阴道顶端悬吊在坐骨棘水平。

坐骨棘与其上方的髂后下棘之间的大凹陷为坐骨大切迹，棘下方有一小切迹，此处有阴部内血管和神经通过，前盆腔植入网片手术需要远离此处。坐骨体下端向前、上、内延伸为坐骨支。在坐骨体与坐骨支移行处的后部是肥厚而粗糙的坐骨结节。

三、耻骨

耻骨（pubis）在盆底重建和抗尿失禁手术中十分重要。它分为体和两支。耻骨体前后扁，耻骨体构成髋臼前下1/5。耻骨体和髂骨体结合处上面有粗糙隆起，为髂耻隆起。从体向前内伸出耻骨上支，末端急转向下，成为下支。

耻骨上支薄锐的上缘是耻骨梳，它是抗尿失禁手术-Burch手术的重要标志点。耻骨梳前端终于圆形隆起，为耻骨结节，它是抗尿失禁手术-TVT（retropubic tension-free vaginal tapes，TVT）手术的腹壁穿刺点选择的标志。耻骨上下支移行处的内侧面上，有长圆形粗糙面，为耻骨联合面，与对侧同名面构成耻骨联合；耻骨联合距耻骨梳韧带（Cooper韧带）6cm，也是Burch手术韧带悬吊的重要标志点。耻骨上支下面有一沟，称闭孔沟，内有闭孔神经和血管通过。在经闭孔的抗尿失禁手术（transobturator tension-free vaginal tapes，TVT-O）时，通过闭孔窝穿刺时应避开闭孔沟。耻骨下支伸向后方与坐骨支结合，耻骨和坐骨的体与支围成闭孔。TVT-O手术和阴道前壁植入网片手术均通过闭孔进行手术操作。闭孔膜（图1-2-3）为一薄层纤维膜，附着于闭孔的周缘，上部与闭孔沟之间围成闭膜管，有闭孔血管和神经通过；通过阴道侧壁检查，从耻骨上支下面沿耻骨弓，在其外侧约4cm位置为闭孔凹，神经和血管经此处出闭孔。此处是阴道前壁植入网片手术和TVT-O手术时需要避开以避免损伤血管和神经的部位。

图1-2-3　闭孔

（a：闭孔膜；b：闭孔凹）

四、骶骨和尾骨

骶骨和尾骨（图1-2-4）是由骶骨和尾骨组成。

图1-2-4　骶骨和尾骨

1.骶骨（sacrum）

在盆底重建手术中十分重要，它是由5个骶椎愈合而成，呈楔形，底朝上尖朝下。底的前缘明显凸出，称骶骨岬。骶骨岬是骶骨固定术的重要标志点，通过此处确定S₁位置进行阴道顶端悬吊。骶骨的前面凹向后，中部可见4条粗糙的横线，是相邻椎体愈合的痕迹。横线两侧有4对骶前孔。骶骨两侧为5个骶椎融合骶骨边缘，S₄到尾骨侧部及前面是骶棘韧带附着处，也是寻找骶棘韧带的标志点。

2.尾骨（coccyx）

由3～4个退化的尾椎愈合而成，连于骶骨尖。尾骨侧部及前面有部分骶棘韧带附着。