第三节 骨盆底器官

骨盆底器官包括膀胱、阴道和直肠（图1-3-1），它们没有固有形状和强度。子宫是盆腔器官而非骨盆底器官，直肠在盆腔重建手术中没有重要作用，在此不做赘述。

一、膀胱

膀胱（urinary bladder）（图1-3-2）为贮尿的肌性囊，形态和位置随尿液的充盈程度而变化，具有很大的扩张性。成人膀胱容量为300～500ml。膀胱由膀胱顶和膀胱底两部分组成。膀胱顶部由前腹壁的腹膜覆盖，上界大约为闭塞的脐带和脐尿管，下界在子宫体下方和宫颈的前方。膀胱与耻骨间有两个间隙：耻骨后间隙和膀胱前隙，两个间隙中有桑托里氏静脉丛。在进行Burch手术时，避免损伤这些静脉丛引起大量出血。膀胱底由被人们称为逼尿肌环的三棱形逼尿肌组成，它由两个输尿管口和膀胱颈围成的三角形区域，即膀胱三角，位于阴道的前方。膀胱三角区是排尿的反射区，在进行骶骨固定术及阴道前壁植入网片手术中，在此区域不进行网片的缝合，否则，会因局部刺激导致术后患者由卧位变为站立位时出现尿失禁。

膀胱底和宫颈间有一条横行纤维结缔组织，即“阴道上隔”。经阴道手术切开阴道上隔进入盆腔时，应在其中央部切开进入，此处厚度仅1cm（图1-3-3）。偏上会增加损伤膀胱机会；偏下会进入宫颈组织，增加出血和进入盆腔的难度。阴道的膀胱颈区域具有弹性，由于多次手术或阴道组织切除过多，造成此处瘢痕形成出现“阴道束缚综合征”，因此，尿失禁和阴道前壁手术时，避免切除过多的阴道组织和张力过大，造成瘢痕随着时间的延长而挛缩。女性膀胱底的后方与子宫颈和阴道相连，其间有结缔组织和筋膜相连。女性膀胱颈置于尿生殖膈之上，膀胱筋膜与尿生殖膈上筋膜相连，位置固定。膀胱空虚时其上界不超过耻骨联合上缘，充盈时膀胱前下壁直接与腹前壁相接触。

二、尿道

女性尿道（urethra）（图1-3-4）的长度约为3～4cm，平均直径约为6mm，起自耻骨后间隙，穿过会阴膜，止于前庭内的尿道口，后尿道部分嵌入阴道前壁中。尿道远端1cm对尿控无作用。尿道下端有尿道旁腺，其导管开口于尿道周围。尿道旁腺感染时，形成囊肿，压迫尿道，需要与压力性尿失禁及尿道憩室相鉴别。女性尿道由上皮层、固有层和平滑肌组成。上皮层是由复层鳞状上皮构成；固有层为一层疏松的纤维弹性结缔组织，纵行和环形包绕在尿道周围，该层有薄壁小静脉；平滑肌为斜行、纵行的肌纤维及少量外层的环形肌纤维构成。在TVT和TVT-O手术时，经阴道切开阴道前壁全层及其下方结缔组织即耻骨尿道韧带达到尿道的肌层（图1-3-5），将吊带放置于尿道肌层下方。

三、阴道

1.阴道（vagina）

阴道为肌性管道，是交媾、排出经血和胎儿娩出的器官。并且也是检查女性内生殖器的部位。阴道有前壁、后壁和侧壁，前后壁互相贴近。阴道长轴由后上方伸向前下方，以阴道口开口于阴道前庭的后部。阴道上端环绕子宫颈阴道部，形成阴道穹窿，分为互相连通的前部、后部和侧部，以后穹窿最深阔。其后上方即为直肠子宫陷凹，两者间仅隔以阴道后壁和覆盖其上的壁腹膜（图1-3-6）。阴道前壁与尿道之间隔以尿道阴道隔，阴道后壁与直肠之间隔以直肠阴道隔。阴道下部两侧为肛提肌，下段穿过尿生殖膈。

阴道的上1/3和下1/3的解剖定向不同。正常情况下，未产妇膀胱截石位时，阴道下1/3水平行走约3cm，然后向下指向坐骨棘，大约向后呈45°角，在阴道中和上1/3交界处几乎垂直于坐骨棘方向（图1-3-7）。阴道前壁长7～9cm，后壁长10～12cm，宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方；阴道壁厚2～9mm。耻骨弓至坐骨棘距离7～10cm。阴道抗压力约为60mg/mm3，而且其强度来自筋膜层。

2.阴道的分层解剖

阴道可以看作内陷于体内、表面覆盖皮肤的管状结构。经阴道壁手术，涉及三层结构：①表层：非角化的复层鳞状上皮及其下的固有层；②次层：阴道壁肌纤维层，平滑肌兼有少量胶原和弹性蛋白；③里层：即外膜层，主要由胶原、弹性蛋白和脂肪构成，并包含血管、淋巴管和神经。保留完好的阴道壁外膜内血供，是阴道壁良好愈合的基础。在阴道植入网片时，需要全层切开阴道壁，并将网片放置于阴道壁外膜层下，保留阴道血供是避免网片暴露的关键，也是保证无血手术的基础。

阴道壁全层之内是一层内脏结缔组织的筋膜，它覆盖膀胱、直肠与阴道的内脏结缔组织外鞘，为纤维肌肉组织，具有平滑肌成分。位于阴道前、后壁上皮外的这层筋膜分别称为耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜（详见本章第六节骨盆底结缔组织）。其生理作用：①与阴道皱襞的形成有关；②阴道侧壁的结缔组织像翅膀一样将阴道侧壁连接并悬吊于侧盆壁筋膜；③覆盖膀胱与阴道的耻骨宫颈筋膜之间存在一潜在腔隙，称为膀胱阴道间隙；④覆盖直肠与阴道之间的直肠阴道筋膜与直肠之间的腔隙，称为阴道直肠间隙。

3.阴道各段解剖

阴道按长度分为3份。阴道上段与子宫颈相连，阴道下段与处女膜环附着并与外阴前庭相连，阴道中段及下段上部两侧与肛提肌相接；阴道与尿道、阴道与直肠间距离分别为1～2mm和1.5mm。主韧带和子宫骶韧带对阴道上段及子宫起支撑作用。阴道前壁全层与膀胱及尿道相邻，后壁全层与直肠相邻。

（1）阴道前壁中上段：

是与膀胱相邻的阴道壁，全层切开阴道壁组织，直接进入膀胱阴道间隙，在此间隙的两侧均有耻骨宫颈筋膜覆着，在此间隙内向两侧分离较容易进入无血管区。接近盆壁时，增厚呈束状的筋膜结构为盆内筋膜，宽约1cm，它是膀胱的支持组织，与耻骨宫颈筋膜向骨盆侧壁走行过程中彼此融合并增厚形成，外侧缘与盆筋膜腱弓融合，盆内筋膜内有纵行的血管，分离时可能会出血。应用网片进行前盆腔重建手术时，即应准确切开阴道壁全层并将网片放置在该无血管区，即膀胱阴道间隙。

（2）阴道前壁下段：

与尿道相邻的阴道壁，从阴道向耻骨方向解剖层次分别是：阴道壁、耻骨尿道韧带、尿道，耻骨尿道韧带与阴道壁关系致密。尿道中段悬吊术即在此位置切开阴道壁及耻骨尿道韧带，TVT-O手术是锐性向两侧耻骨下支方向（此处无明显间隙）分离进入膀胱侧窝，TVT手术则向耻骨方向分离进入耻骨后间隙。

（3）阴道后壁中上段：

是与直肠相邻的阴道壁，直肠阴道筋膜为单层，附着于阴道后壁侧，而不是在直肠肌层侧。在阴道后壁修补进行直肠阴道筋膜缝合加固时，将阴道后壁全层切开后，分离直肠阴道筋膜进行修补，即在筋膜前方进行修补；而在放置阴道后壁网片时，需将阴道壁全层及直肠阴道筋膜切开，进入直肠阴道间隙，即在筋膜后方放置网片；这既是阴道前后壁解剖结构的区别，也是放置网片位置的差别。

（4）阴道后壁下段：

与会阴体的纤维肌性融合，会阴体呈锥形结构，基底部位于阴道口和肛门之间，椎体高3～4cm，顶部在阴道中、下段交界的部位。会阴体的完整性也是避免阴道脱垂的另外一种重要机制。阴道直肠筋膜下方附着于会阴体顶端，即阴道后壁的中下段交界处。阴道后壁下段没有直肠阴道筋膜及直肠阴道间隙，因此，在进行后盆腔重建手术时，切开阴道后壁中上段进入直肠阴道间隙，并且在植入网片手术时，网片仅放置在阴道后壁顶端至连接会阴体处之间。

尿道的下2/3与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁的末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连，但尿道、阴道和直肠的上端互相不相连，这使盆底器官能够伸展。