第四节 骨盆底韧带

骨盆底韧带由骶棘韧带和骶结节韧带组成（图1-4-1），韧带抗压力300mg/mm2。但人体骨盆中的前纵韧带、骶棘韧带、耻骨梳韧带在盆底重建手术和抗尿失禁手术中起到至关重要、不可替代的作用，在此一并描述。

图1-4-1　骨盆韧带

一、前纵韧带

前纵韧带（anterior longitudinal ligament）是人体中最长的韧带。位于所有椎体和椎间盘（图1-4-2）前方的纵长韧带，上端附于枕骨体下面，向下延伸终于第二骶骨（S₂）前面。有1/2的女性前纵韧带可延伸至S₄表面。前纵韧带内层纤维与椎间盘外层纤维和椎体的骺环相连，但不进入椎体，宽而牢固，非常坚韧（图1-4-3）。其作用是防止脊柱过伸，阻止椎间盘向前突出。前纵韧带的宽窄厚薄各部有所不同，抗压力非常强。前纵韧带厚度在第五腰椎（L₅）为最厚，平均3.3mm±0.3mm，S₁～S₂厚度为1～2mm，从颈部、腰部到骶部的拉力分别为100kg、50kg及30kg。

图1-4-2　脊椎

在中盆腔-阴道顶端脱垂的重建手术中，经典的经腹骶骨固定术（abdominal sacrocolpopexy）是标准的手术方法之一，是将脱垂的阴道顶端缝合固定到S₁或S₂前面的前纵韧带上。

图1-4-3　前纵韧带

（a：第一骶椎；b：前纵韧带；c：直肠后壁及筋膜）

二、骶棘韧带

骶棘韧带（SSL）是扇形的强壮韧带，内上方附于S₄到尾骨的侧缘及前面，宽25～30mm，纤维向外侧集中，经骶结节韧带前面，前外附着坐骨棘，宽10mm（图1-4-4）。骶棘韧带呈扇形，长度分别为：上缘4.56cm±0.32cm，下缘4.67cm±0.42cm；宽度分别为：骶尾骨侧缘4.32cm±0.30cm，坐骨棘附着处1.75cm±0.27cm（图1-4-5）。骶棘韧带的中点是中盆腔重建手术中阴道顶端悬吊处，其宽度为2.38cm±0.19cm，厚度为0.42cm±0.09cm。

图1-4-4　骶棘韧带

（a：上缘；b：下缘；c：骶尾骨侧缘；d：坐骨棘侧缘；e：骶骨椎间孔）

图1-4-5　骶棘韧带

（SSL：骶棘韧带；S：骶神经；pudendal canal：阴部管）

在中盆腔-阴道顶端脱垂的重建手术中，经阴道骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fi xation）也是标准的手术方法之一，是将脱垂的阴道顶端缝合固定到骶棘韧带的中部。手术中应能清楚触及此韧带的附着点及走行。

三、骶结节韧带

骶结节韧带（sacrotuberous ligament）位于骨盆后方，强韧而宽阔，呈扇形。内上方附于髂后上棘和骶尾骨外侧缘，纤维束斜向外下方集中，附于坐骨结节内侧缘。骶棘韧带和骶结节韧带与坐骨大、小切迹分别围成坐骨大孔和坐骨小孔，为血管、神经的重要通道。在盆底重建手术，尤其是全盆底植入网片手术中远离此处进行穿刺，避免损伤至关重要。

四、耻骨梳韧带

耻骨梳韧带（pectineal ligament）也称Cooper韧带，是腔隙韧带延伸形成。腹股沟韧带的内侧段部分纤维向下、向后、向外反折成为腔隙韧带，腔隙韧带继续向外延伸附着于耻骨梳，即为Cooper韧带（图1-4-6）。该韧带呈白色，比较坚韧，在抗尿失禁的Burch手术中，将耻骨尿道筋膜悬吊于Cooper韧带（图1-4-7）。

图1-4-6　耻骨梳韧带

图1-4-7　耻骨梳韧带（左侧）

（a：耻骨梳韧带；b：尿道旁）

女性盆底功能障碍性疾病是由于骨盆底结缔组织形成的筋膜和韧带损伤所致，导致盆底的悬吊、支持作用降低。而盆底重建手术即是将脱垂的器官、组织悬吊固定到可以替代这些筋膜和韧带的结构上，恢复盆底器官解剖结构，恢复器官组织功能。盆底功能障碍性疾病与盆底重建手术关系密切的组织结构是骶骨、坐骨棘、坐骨结节、闭孔及前纵韧带、骶棘韧带、耻骨梳韧带，它们不仅是需重建器官结构的悬吊、固定点或避开处，而且是寻找这些悬吊、固定结构的标志点。