第五节 骨盆底肌肉
会阴（perineum）（图1-5-1）指封闭骨盆出口的软组织，呈菱形，其前为耻骨联合下缘，两侧为耻骨弓、坐骨结节和骶结节韧带，后为尾骨尖。两侧坐骨结节连线将其分为前、后两个三角区，前者有泌尿道和生殖道的末端及开口，并有外生殖器，称尿生殖区，也称尿生殖三角；后者有消化道的末端及开口，称肛区，也称肛三角。狭义的会阴是指外生殖器和肛门之间的区域，此区深面结构是会阴中心腱，也称会阴体。尿生殖区由外向内为：皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜、会阴浅隙、会阴隔膜、会阴深隙及盆膈。肛区由外向内为：皮肤、皮下组织、坐骨肛门窝及盆膈。
图1-5-1 女性会阴
骨盆底肌肉有三个层面：下层、中层和上层。下层由会阴隔膜的肌肉、肛门外括约肌和后部的肛板组成；中层由肛门纵肌组成；上层由肛提肌和尾骨肌组成。
一、骨盆底下层肌肉
骨盆底下层肌肉（图1-5-2）由会阴隔膜的肌肉，即球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅、深横肌；肛门外括约肌和后部的肛板组成。收缩时维持尿道、阴道和肛门末端的稳定，有助于维持盆腹腔脏器的稳定。
图1-5-2 骨盆底下层肌肉
1.球海绵体肌（bulbocavernosus muscle）
起自会阴中心腱，位于阴道两侧，覆盖前庭球及前庭大腺，止于会阴隔膜。具有牵拉、固定尿道末端以及收缩时紧缩阴道的作用。
2.坐骨海绵体肌（ischiocavernosus muscle）
起于坐骨结节，沿坐骨升支内侧和耻骨下支向上，止于阴蒂角。具有稳定会阴隔膜，并通过球海绵体肌从侧方牵拉尿道外口的作用。
3.会阴浅横肌（superficial transverse muscle of perineum）
是横位小肌，起于坐骨结节，止于会阴中心腱。具有固定会阴中心腱的作用。
上述三对肌肉位于会阴浅隙。
4.会阴深横肌（deep transverse muscle of perineum）
位于会阴深隙，肌束横行，两侧张于坐骨支，中间部分止于会阴中心腱。将会阴体的上部与坐骨结节锚定，从侧方稳定会阴体。收缩时维持尿道、阴道和肛门末端的稳定，有助于维持腹腔脏器的稳定。
5.肛门外括约肌（external anal sphincter）
位于肛三角，是肛管周围结构，分为皮下部、浅部和深部，具有产生肛门皱褶、扩肛、固定和稳定肛管的作用。
6.后部肛板（post-anal plate）
即肛尾韧带，位于肛三角，是肛管周围结构，位于肛门外括约肌和尾骨间的一种腱性结构，含有与肛门外括约肌附着的横纹肌成分。
7.会阴中心腱（perineal central tendon）
又称会阴体，球海绵体肌和肛门外括约肌收缩时的关键附着点，含有与肛门外括约肌附着的横纹肌成分的腱性结构。与阴道后壁下1/3融合，具有加固盆底、承托盆内脏器的作用。
二、骨盆底中层肌肉
肛门纵肌（longitudinal muscle of the anus）是构成骨盆底中层垂直方向的横纹肌，接受盆底上层肌纤维，向下附着肛门外括约肌深、浅层，用力时向下的力使膀胱颈关闭，排尿时牵拉开放流出道。
三、骨盆底上层肌肉
盆部肌肉分为两组：作用于下肢的闭孔内肌和梨状肌（图1-5-3），即骨盆内面肌肉；构成盆膈的肛提肌和尾骨肌，即骨盆底上层肌肉（图1-5-4）。
图1-5-3 骨盆内面肌肉
图1-5-4 骨盆底上层肌肉
1.肛提肌（levator ani muscle）
位于盆膈内，即盆膈下、上筋膜间，为构成盆底的一对四边形阔肌，封闭骨盆下口。主要起自闭孔筋膜上缘增厚形成的肛提肌腱弓，肌束斜向内下，两侧的肌肉会合成漏斗状，止于尾骨、肛尾韧带和会阴中心腱。肛提肌分为三部：前部肌束夹持阴道，称耻骨阴道肌；中部肌束较发达向后环绕直肠会阴曲，称耻骨直肠肌；后外侧部肌束向下与直肠纵行平滑肌层交织在一起，宽而薄，称髂尾肌；在肛提肌最后内侧部分的耻尾肌，位于耻骨直肠肌上平面，向后下止于骶骨、尾骨和肛尾韧带。
2.尾骨肌（coccygeus）
为混杂有腱纤维的三角形小肌，起于坐骨棘，止于骶骨、尾骨的侧缘。紧贴骶棘韧带的前上方。协助肛提肌封闭盆底。
骨盆底上层肌肉具有支持盆底器官、开合尿道、阴道和肛门功能。耻尾肌侧方部分绕过直肠至后方相互融合，并与来自尾骨肌和髂尾肌的纤维融合形成肛提肌板。一般位于直肠肛管连接部和尾骨之间，只有4cm长，是预防直肠和阴道脱垂的重要组成部分。骨盆底肌肉分为三层，但是不呈水平状。
盆底肌肉对盆腔器官有支持作用，并参与排尿和排便功能，其中肛提肌板起到重要作用。盆腔器官脱垂的重建手术均在盆底肌肉上面进行，与盆底肌肉层无关；而盆底生物反馈系统治疗，是加强盆底肌肉功能。尾骨肌位于骶棘韧带表面的前上方，在做经阴道骶棘韧带固定手术时，避免将尾骨肌误认为骶棘韧带进行缝合或穿刺。