第三章 医疗不良事件案例及精析

第一节 通过制度完善减少互联网诊疗不良事件发生

一、背景

2015年7月，《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号）中提出，开展“互联网+”益民服务，推广在线医疗卫生新模式，积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。同年，《四川省2015年“互联网+”重点工作方案》（川办发〔2015〕55号）中明确提出，开展网络医疗服务试点，为居民提供健康指导、医疗资源预约等服务。2018年4月，国务院办公厅发布了关于《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）指出鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。允许依托医疗机构发展互联网医院，医疗机构可以使用互联网医院作为第二名称，在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方。

互联网医疗的蓬勃发展虽然在一定程度上解决了医疗卫生服务时间、空间上的问题，极大地方便了患者，但如何做好互联网医疗行为的监管，成为行政管理部门新的关注点。

二、案例回顾

案例1：

2019年四川省卫生健康委“医疗三监管”大数据平台中心监管到一例在线问诊开具的不合理处方，该处方主要存在的问题包括：①处方中的临床诊断书写不规范，写的英文缩写“ADHD”而非“注意缺陷多动障碍”或“多动症”；②因患者慢性病长期用药（盐酸托莫西汀胶囊），要求医生多开药，该处方开具了近2个月用量，但未注明理由。按照《处方管理办法》要求，“处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医生应当注明理由”。最后省卫生健康委要求医院对该名医生进行全院通报批评以及经济处罚。

案例2：

2019年某月，某患者在医院微信公众号上在线咨询医生，早孕期进行了放射性检查，问是否可以继续妊娠。在医生告知其可能存在的风险后，患者最终选择终止妊娠。患者随后来院进行了人工流产手术，但其对病历上写的“患者要求终止妊娠”表示异议。患者表示，在线咨询医生的说法是“一定不能继续妊娠”，而非患者主观选择终止妊娠，要求修改病历上的说法，并进行了投诉。最后经信息管理部调出咨询语音，证实咨询医生并无“一定不能继续妊娠”的建议。

三、调查分析

互联网医疗中的不良事件并不少见，通过根本原因分析（RCA）对导致不良事件的原因进行梳理和分析（图3-1-1），具体原因包括：

（一）制度因素

现有的互联网医疗建设规范不够健全，国家和省卫生健康委虽然已制定互联网医疗的政策方针，但在具体实施细节方面还需要各医疗机构不断摸索、总结经验。许多医院尚未形成适合本院的互联网医疗管理制度。

（二）环境因素

现今社会信息技术发展日新月异，互联网缩短了人与人之间距离，带来极大的便捷，患者也可以通过互联网获得越来越多的医疗信息。同时，人民群众对高品质医疗服务的需求也是逐渐增多，各种帮助患者求医问药的第三方公司如雨后春笋般出现，互联网医疗的出现势不可挡。在这样的大环境下，不少医生的在线诊疗行为已经十分活跃，但行政主管部门、医疗机构缺乏对互联网医疗的监管机制，存在医疗风险隐患。与线下医疗不同的是，线上的诊疗活动更加依赖信息化监管，否则会成为医疗质量监管盲区。同时，监管手段贫乏，监管时间节点滞后都是值得关注的问题。

（三）人员因素

1.医务人员缺乏对互联网诊疗规范性认识

互联网医疗既给患者带来了便捷，也给医务人员带来了便捷。但部分医务人员未有效认识到即使是互联网诊疗也属于诊疗行为，在享受互联网带来的便捷性的同时忽略了医疗行为本身要求的规范性。

2.非接触性诊疗，增加误诊风险

与传统医疗诊疗不同的是，互联网诊疗缺少了医患双方“面对面”接触的过程，医务人员仅靠患者口述及上传的相关影像资料进行诊断，增加了误诊风险。

3.非面对面交流

如沟通不畅可能导致投诉或纠纷产生。

（四）设备因素

医疗信息系统成熟度不够，目前互联网医疗信息系统还有待进一步完善，比如实现精准的智能分诊、实现线下诊疗与线上诊疗信息互通、改善医患线上使用体验等。

四、改进措施

（一）制度因素——完善制度建设

根据《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》（国卫医发〔2018〕25号）等相关文件精神，医院成立互联网医院管理委员会，总体负责互联网医院行政审批、运营管理、事务协调等。委员会下设医疗质量管理部、药事管理部、财务绩效管理部、市场推广管理部、法务部，具体负责互联网人员的准入退出标准、在线诊疗服务流程、医疗文书管理、电子处方管理、药事服务流程等事务及管理工作。

医院修订《在线问诊管理办法》，明确了在线问诊医务人员资质要求、在线问诊病种范围，制定了在线问诊病历及处方质量控制及评价管理办法，以规范在线问诊相关医疗行为，同时明确了在线问诊投诉及纠纷处理流程。

（二）环境因素——活跃的互联网医疗行为需要严格的监管机制

1.严格处方审核，降低医疗风险

在开具药物处方方面，通过信息系统做出规则限定，做到严格审方以保障患者安全：①在线门诊需要开药的常见病、慢性病患者，必须有三个月内的线下就诊记录（图3-1-2）；②注射药物、高危药物、抗菌药物等进行限制，无法在线上进行开具；③采用智能审方系统，审方规则与实体医院审方规则相同，对用药不合理、使用频次或剂量不规范的情况不予审核通过；④单次门诊处方金额较大、药物使用时间较长时系统会自动做出提示，需医生再次确认是否开具。

2.规范电子病历书写

2018年国家卫健委、国家中医药管理局联合印发《互联网医院管理办法（试行）》（国卫医发〔2018〕25号）（以下简称办法），办法第二十一条规定，互联网医院开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）和《电子病历基本规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。患者可以在线查询检查检验结果和资料、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料。虽然在线问诊的所有语音、图片、视频的原始材料院方都已保存，但要求医生书写在线问诊的电子病历是十分必要的，尤其是医生需要开具用药及检查检验医嘱时。故医院要求所有在线问诊均应书写电子病历，且线上就诊的电子病历与线下门诊病历基本内容一致，医生未完整书写电子病历时，无法开具线上医嘱。同时，职能部门将病历质控的范围扩展到在线问诊电子病历中，质控要求与线下门诊病历质控要求一致，对电子病历的完整性、内容合理性进行抽查，对书写不完整不规范的电子病历进行经济处罚。

（三）人员因素——严格准入，加强医患沟通

1.严格互联网诊疗的人员准入条件

主治医生及以上职称方可进行互联网医疗活动；对于部分特殊的检验检查，如需要母婴保健技术（产前诊断）资质才可开具的检查，在信息系统中进行相应限制；对有多次属实投诉或严重医疗纠纷的医务人员有互联网诊疗退出机制等。

2.公开问诊规则，前置解释工作，加强医患沟通，减少投诉或纠纷产生

将在线问诊的规则以及常见流程问题的解释工作前置，患者在发起在线问诊时就得到告知，尽可能降低投诉的发生。信息管理部轮值的工作人员，负责及时解决在线问诊过程中信息传输或其他临时性问题，保障医患双方沟通顺畅。

（四）设备因素——提高互联网医疗信息系统成熟度

1.丰富在线问诊形式，提升患者使用感

增加图文咨询、电话咨询及视频咨询等多种形式，畅通患者与医生间的沟通，能够有效帮助医生更加全面地判断患者病情，给出恰当的诊断和治疗建议（图3-1-3）。

2.实现线上线下闭环管理，打造完整就医流程

采用互联网技术，打破线上线下诊疗信息壁垒，实现线上线下诊疗数据共享，使医生可以第一时间全面掌握患者从线上问诊到线下就诊的全流程就诊信息，保障医疗安全。

五、给医务人员的建议

1.所有互联网诊疗活动均应严格遵守医院的各项管理规章制度以及疾病诊疗规范。

2.务必规范书写电子病历，医疗文书是保护医患双方权益的有力证据。

3.与线下诊疗相同，线上诊疗的医患沟通同样重要。做好患者沟通解释工作，避免不必要的医疗投诉或纠纷。

4.医务人员作为信息系统的使用者，应积极向信息管理部门提出意见和建议，不断改进和完善互联网诊疗信息系统，使医患双方的沟通更顺畅。

六、给医院的建议

1.将互联网诊疗活动纳入医院职能部门监管范围，将医疗质控工作贯穿互联网诊疗全过程。同时要考虑到今后可能开展的更多的互联网医疗业务形式，在新的业务开展之前就要考虑到如何监管。

2.加强互联网医疗管理的制度建设，并加强对医务人员规范互联网诊疗行为的培训。

3.严格互联网诊疗的人员准入条件。

4.提高互联网医疗信息系统成熟度，增强互联网诊疗手机端操作便捷性，减少打字频率，实现检验检查结果自动导入或语音输入直接转换。同时操作尽可能在同一界面完成，避免来回切换界面造成使用不便，以此提高医务人员线上诊疗服务积极性，提升患者满意度。

七、改进效果

1.完善了医院互联网医疗管理制度　医院制定了互联网诊疗管理制度、医师准入制度等，并对特殊检查权限和处方审核内容在信息系统中都做了精细化限定。

2.将互联网上的诊疗活动纳入职能部门监管范围　包括电子病历质量控制及处方点评，并对线上诊疗活动中的不规范医疗文书、诊疗行为，进行经济处罚，与线下医疗的质量控制并行。同时信息均可上传至省卫生健康委“医疗三监管”平台，接受外部监管。

3.患者满意度持续上升　互联网医疗更加有效地对患者进行了分流，缓解了医院排队拥堵的问题，为患者平均节省近50分钟排队等候时间，也缓解了部分“看病难”的问题。患者在享受互联网医疗带来的便捷就医服务的同时，也提升了医院服务满意度。并且通过对互联网医疗监管制度的培训，逐步规范了医务人员的线上诊疗行为，互联网医疗方面的投诉也有所减少。

4.不断征询医生意见，积极优化在线问诊手机端界面，提升医生使用感，提高了医生适应监管的配合度。

5.持续优化互联网诊疗中的药物配送服务　对于线上开具的处方，经药师审核后，委托符合条件的第三方机构配送，开启了医院处方信息与药品零售消费信息互联互通的新格局。

八、法律风险点评

2018年4月国务院办公厅发布了关于《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，允许依托医疗机构发展互联网医院，在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊，医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方等医疗活动。医疗机构必须严格按照《互联网医院管理办法（试行）》（国卫医发〔2018〕25号）第二十一条规定：互联网医院开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）和《电子病历基本规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）等相关文件要求，为患者建立电子病历，并规范管理。因此，互联网医院必须要建立统一的病案管理标准，规范电子病历的管理及保存。然而，随着互联网医院的医疗服务量的逐年上升医疗纠纷的数量可能也日益增多，加之人们法律意识的增强，通过司法途径解决的医疗纠纷占比也呈上升趋势，在医疗纠纷诉讼中病案是最主要的证据材料，既是患方也是医疗机构及其医务人员维护自身权益的凭证，病案质量问题也成为法院认定医疗机构责任的重要依据。互联网医院电子病历的规范化管理能够约束进行在线诊疗活动的医务人员按照诊疗规范开展诊疗活动并及时、详细、准确记录相关病历资料，是规范医务人员诊疗行为、维护患者权益重要途径，也是互联网医院质量管理的重要组成部分，同时也是互联网医院及其医务人员维护自身合法权益的重要保障。

（付　丹　张　彦）

参考文献