第四节 规范糖尿病住院患儿医学营养管理，减少血糖异常情况发生

一、背景

糖尿病治疗应遵循“五驾马车”的综合治疗原则（图3-4-1），即药物治疗、饮食治疗、运动疗法、健康教育及自我监测相结合，其中饮食治疗是最基本、最有效的治疗措施之一，始终贯穿在糖尿病治疗的整个过程中。但在实际治疗中，患儿家属更关注临床药物治疗，对患儿饮食状况并未足够重视，并缺乏相关营养知识。部分患儿家属可能会盲目采用极低的碳水化合物饮食，这或许可以暂时改善血糖，但对于儿童和青少年，这种饮食方式的可持续性、对生长发育的影响，以及长期安全性和有效性均未进行过评估。长期不合理饮食一方面会造成患儿因血糖控制欠佳而增加患肾病、视网膜病变与心血管疾病的风险，为患儿及其家属带来沉重的负担；另一方面也会影响患儿的生长和发育。

在保证孩子正常生长发育的前提下，合理控制总能量摄入，合理调配三大产能营养素碳水化合物（糖类）、脂肪、蛋白质比例，能更好地辅助临床治疗，使血糖控制更快达到最佳效果。临床营养师可以为患儿及家属提供专业的营养建议及饮食指导，帮助其制定合理的营养计划和形成良好的饮食习惯，通过良好的营养供给改进患者的健康状况，提高生活质量，减少急、慢性并发症的发生、发展。在住院期间，合理的临床治疗方案和规范的医学营养管理更是密不可分，因为饮食不合理导致患儿血糖波动较大、长期难以控制的医疗不良事件时有发生，须总结其中的经验教训，尽早预防。

二、案例回顾

1岁2月龄女性患儿，因反复咳嗽伴体重减轻1个月，多饮、多食、多尿半个月入院。近1个月患儿体重减轻1.5kg，病程中出深大呼吸，外院测得血糖最高26.5mmol/L，血气分析提示pH 7.07、 3.7mmol/L，小便常规检查见酮体+-、葡萄糖1+。外院予以抗感染、胰岛素控制血糖等治疗后酸中毒纠正，但血糖波动仍大，故转入上级医院。入院诊断：①糖尿病酮症酸中毒；②糖尿病；③慢性咳嗽：迁延性肺炎？④营养不良。入院治疗前患儿家属为了尽快控制患儿血糖，每日仅喂养患儿配方奶900ml左右，患儿饥饿感明显。该进食量完全不能满足此年龄患儿每日需求，且膳食安排不合理。住院期间虽然临床医师及护士对患儿家属进行了初步的饮食指导，但家属仍无法自备合理膳食，饮食皆随患儿喜好，导致患儿血糖波动幅度较大且较长时间难以控制。

三、调查分析

对糖尿病患儿的营养治疗需要患儿、家属、营养师以及医生、护士的密切配合，乃至社会环境对糖尿病患者的理解和支持。为了更好地完成本次主题任务，对于其主要影响因素进行如下分析（图3-4-2）。

（一）人

1.家长主要负责监护及照顾糖尿病患儿的日常生活，住院期间由于条件限制，家属往往通过在医院食堂或附近饭店购买普通膳食的方式给患儿提供三餐，其安全性、营养价值及膳食搭配合理性均不能保证，不适合糖尿病患儿食用，增加了临床医生药物控制血糖的难度。

2.临床医师及护士由于临床工作繁忙、欠缺系统的临床营养学知识及有效的饮食干预措施，需要有专业的临床营养师与临床医师相互配合，针对不同年龄、不同营养状况和疾病状态下的患儿，制定个体化的医学营养治疗方案，以求最大程度优化糖尿病患儿在院期间的治疗效果。

3.临床营养师须及时了解入院糖尿病患儿病情及营养状况，与临床医护人员密切配合制定、完善、调整患儿个体化治疗方案。

（二）料

1.住院期间糖尿病患儿饮食需按照严格标准进行个体化制备，医院营养食堂尚没有针对糖尿病患儿的治疗膳食。

2.临床营养师需要对医院食堂制作糖尿病治疗膳食进行指导，并严格监督。

（三）方法

1.质量控制措施不够完善　临床营养科与儿童内分泌科对接流程尚不够通畅，未及时调整患儿营养治疗方案；对医院营养食堂的监督和管理还需进一步改善。

2.对患儿营养评估的系统性及完整度不够，对患儿的管理流程还不够完善。

（四）环境

儿童由于沟通理解能力有限，自制力较差，需要家属监护。需通过对家长的营养宣教，使糖尿病患儿家属认识到糖尿病自我管理的重要性，改变观念，掌握相关知识，并应用于日常生活中，但目前有关儿童糖尿病营养知识的科普宣传资料相对缺乏，且科普形式较为单一。

四、改进措施

（一）改进措施及流程图

成立由临床医师、护士、营养师组成的营养支持小组（NST），为糖尿病患儿提供全方位的个体化营养管理，进行规范的临床营养诊疗。临床营养诊疗主要流程（图3-4-3）包括：①营养风险筛查；②营养状况评价；③营养诊断；④制定并实施营养医疗计划；⑤监测干预效果，及时调整营养方案。具体措施：将营养风险筛查STAMP量表嵌入HIS系统中，在糖尿病患儿入院48小时内，由护士完成营养风险筛查，并将存在营养风险的患儿进行床头标记；临床医师下达临床营养科会诊通知；临床营养师对会诊患儿进行营养评价、营养诊断及制定并实施个体化营养治疗方案，对患儿及家属进行营养“知信行”问卷调查，并每日查房，监测患儿治疗膳食的进食情况、血糖情况等，根据病情及时调整营养方案；在患儿出院前再次进行营养状况评价，对患儿出院后健康饮食进行指导；编制电子版科普宣传资料并定期举行营养科普宣教活动；出院患儿定期到营养门诊回访，进行长期营养管理。糖尿病患儿医学营养管理流程图如下：

（二）主要措施

1.人

（1）临床医护人员：

患儿住院期间，由临床医师及护士负责制订及实施糖尿病临床治疗方案，医护人员参与到患儿医学营养管理中来，将合理的临床治疗方案选择和规范的营养治疗相结合。护士在患儿入院48小时内完成营养风险筛查，对存在营养风险的患儿进行床头警示标识的标记（图3-4-4），临床医师下达临床营养科会诊通知。

（2）住院期间营养师干预：

临床营养师对会诊患儿进行营养评估，分别在营养干预前、后对患儿及家属进行营养“知信行”问卷调查，根据患儿年龄、营养状况及生长发育需求等情况制订个体化的营养治疗餐，进行营养宣教并要求患儿家属填写《每日饮食/卡路里记录单》，住院期间营养师每日随访。患儿出院前营养师再次进行营养状况评价，对患儿出院后如何健康饮食进行指导，制订出院后营养治疗方案，确保出院后饮食结构及能量需求既能满足此阶段患儿生长发育需要，又有利于患儿血糖控制。

（3）营养门诊随访：

糖尿病患儿能量及营养素需求需要随着年龄增长及血糖情况不断调整，可定期至营养门诊回访，对前期患儿血糖控制及饮食状况进行评价，消除误区并纠正不良饮食行为，并对下一阶段饮食进行规划和指导。

2.料

治疗膳食：临床营养科根据糖尿病患儿不同能量及营养需求制订7套标准治疗膳食方案，每月定期更换食谱。医院食堂根据食谱要求，由专人负责制作治疗膳食，每日按时、保质保量送至病房（图3-4-5）。

3.方法

（1）临床营养科指派专人负责监督糖尿病患儿治疗膳食并填写《治疗膳食质量控制表》。

（2）形成规范的糖尿病患儿医学营养管理流程（图3-4-3），患儿住院期间营养师进行每日随访监测患儿血糖变化、了解24小时内饮食状况、及时纠正患儿不良饮食习惯及错误饮食方式，必要时调整营养治疗方案。

4.环境

患儿在院期间，临床医师、护士、营养师均向患儿及家属强调医学营养管理对糖尿病控制的重要性，营养师对会诊病人进行一对一的饮食指导及营养教育。与小儿遗传代谢内分泌科合作，在科室走廊醒目处悬挂“小儿遗传代谢内分泌科临床营养优质服务单元工作简介”进行宣传，定期开展儿童糖尿病的科普宣教活动（图3-4-6），并告知患儿家属临床营养管理流程；营养科与小儿遗传代谢内分泌科合作编制电子版儿童糖尿病科普宣传资料，建立微信公众号（图3-4-7）作为宣传阵地，进行网络科普宣传。通过对患儿及其家属的科普宣教，使糖尿病患儿家属认识到自我管理的重要性，改变观念，掌握科学知识，并切实应用于日常生活中。

五、改进效果

（一）营养管理前后患儿及家属营养知识“知信行”比较

通过问卷调查，收集2019年7—9月住院糖尿病患儿管理前后家属营养知识“知信行”情况的改变，进行分析：

1.营养管理后患儿家属对糖尿病儿童营养知识的掌握情况有了显著提高。

2.经过本次干预后家长均意识到健康的饮食观念和积极的营养治疗在糖尿病治疗中的重要作用。这种正向的态度有利于营养师对患儿的营养管理。

3.在院期间由营养师制定个体化膳食，由医院营养食堂为其统一配餐，合理规范其三餐及加餐，逐步纠正了患儿饮食行为和习惯；出院前为患儿及家属制定并讲解一日食谱，使其在院外仍能够保持较为良好的饮食行为习惯。

（二）医学营养管理的经济学效益分析

收集2017年1—6月满足纳入条件的25名患儿数据进行分析：日均住院费用的平均值为920.46元/天。收集2019年7—9月满足纳入条件的12名患儿数据进行分析：日均住院费用的平均值为720.93元/天。经统计分析，干预前后日均住院费用差异有统计学意义。

医学营养管理立足于患者日常生活，基于良好的营养供给及饮食习惯，饮食治疗相比于用药治疗成本低，可减少血糖波动，降低住院患者的医疗费用，并延缓慢性并发症的发生、发展，从而降低远期治疗成本，具有较好的成本-效益比。

六、给医务人员的建议

1.糖尿病患儿因其病理生理特点，需要更加精细化、个体化的营养管理，营养师在糖尿病患儿的综合治疗中具有重要作用。

2.内分泌医师应重视患儿营养治疗，积极与临床营养科合作。

3.对此类慢性疾病，应长期追踪随访，监测措施落实情况，根据病情变化及时调整营养管理方案。

七、给医院的建议

1.重视医学营养在临床治疗中的作用。

2.在全院其他临床科室逐步建立多学科合作的营养支持团队（NST），主要由临床医师、营养师、药剂师和护士组成，这将有利于为患者提供合理、全面且有效的营养支持服务，改善临床预后，加速患者康复，降低住院患者的医疗费用，为医院节省开支。

八、总结

本案例的实施，在医院形成了规范的糖尿病住院患儿医学营养管理模式，通过临床治疗与合理饮食调控相结合，可更好地快速控制患儿血糖水平，提高患儿生活质量，有效预防和减少并发症发生，减轻家庭精神及经济负担，减少医疗资源浪费。下一步将建立院外营养管理体系，长期追踪随访，监测患者饮食及血糖控制效果。

（吴晓娜　王　柯）

参考文献