第一节 心脏康复在冠状动脉介入治疗中的价值

众所周知，缺血性心脏病已成为威胁人类生命健康的重大问题，有研究表明，近年来缺血性心脏病发病率呈现出大幅度增加的趋势，且预计20年内仍会保持增长。随着社会经济的发展，国民生活方式发生了巨大的变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加。

据《中国心血管病报告2017》报道，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。加强政府主导下的心血管病防治工作刻不容缓，2017年2月14日国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，为以心血管病为代表的慢性病防治提供了指导性意见，我们应当积极贯彻执行。

目前，我国的冠状动脉介入治疗（PCI）手术量已达到66万台/a，PCI术后的危险因素预防和控制也已成为心血管临床的常规任务。随着PCI技术的发展进步，心血管病的死亡率有了显著下降，但不可否认，PCI术后患者仍面临诸多问题。PCI术无法逆转及减缓冠状动脉粥样硬化的进程，也不能消除其危险因素，术后再狭窄率仍然很高。

多数患者存在的术后运动耐量下降、心理问题（焦虑抑郁等）、生活质量和社会适应能力差等问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。譬如，10年死亡风险超过30%、术后焦虑及抑郁的发生率达26.3%、术后运动耐量下降约40%，此外，还有心绞痛、支架内再狭窄等问题。

大量研究表明，PCI术后康复治疗可显著降低总死亡率、心血管病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量，因此PCI术后的心脏康复刻不容缓。

心脏康复是通过多学科合作，采取综合干预手段，帮助患者培养并保持健康行为，控制心血管病各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，降低心血管发病率和死亡率，延长患者寿命，并提高生存质量。其具体措施包括个体化的药物处方、精准评估指导下的运动处方、建立在人文医学基础上的心理干预和睡眠管理、切实可行的营养处方和戒烟处方，也就是胡大一教授提倡的“五大处方”，其中运动处方和药物处方是心脏康复的基石。

根据大量的国内外循证医学数据证实，心脏康复在冠状动脉介入治疗（PCI）的价值主要体现在以下几个方面：①心脏康复显著改善心绞痛症状及运动耐量；②心脏康复改善PCI术后支架管腔丢失；③心脏康复显著改善患者预后；④心脏康复改善心脏症状；⑤心脏康复降低猝死及再梗死风险；⑥心脏康复减少身心方面的不良影响；⑦心脏康复改善心理/社会/职业状态；⑧心脏康复帮助患者更好、更快的回归社会、回归职场、回归家庭。

一、定义、适应证及禁忌证

（一）定义

冠状动脉介入治疗（PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管并植入冠状动脉支架，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，主要包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、支架置入术、定向斑块旋切术（DCA）、斑块旋切吸引术（TEC）、斑块旋磨术及激光血管成形术等。

（二）适应证

确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。

1.稳定型心绞痛

（1）药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。

（2）症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。

（3）PCI后再狭窄病变。

（4）左主干病变不宜行冠状动脉旁路移植术（CABG）者。

（5）CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。

（6）有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

2.无ST段抬高急性冠脉综合征

不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗死对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。

3.急性ST段抬高心肌梗死

（1）直接PCI：

①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12小时内，能在就诊后90分钟内由有经验的术者开始球囊扩张者；②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36小时内发生心源性休克，可在休克发生18小时内由有经验的术者行PCI者；③AMI发病12小时内有严重心力衰竭和/或肺水肿（Killip3级）患者；④AMI发病12～24小时伴有严重心力衰竭、血流动力学、心电不稳定或有持续心肌缺血症状者；⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。

（2）溶栓后补救性PCI：

①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者；②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。

（3）急性期后的PCI：

①有自发、诱发心肌缺血或再梗死征象者；②心源性休克或持续血流动力学不稳定者；③左心室射血分数＜40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者；④急性期曾有过心力衰竭者；⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI（若无缺血证据，建议在数天或数周后进行）；⑥非Q波心肌梗死患者。

（三）相对禁忌证

1.病变狭窄程度＜50%，且无明确客观缺血证据。

2.左主干狭窄伴多支病变。

3.过于弥漫的狭窄病变。

4.在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI已超过12小时，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。

二、心脏康复临床分期

（一）国际通用分类法

Ⅰ期康复（急性期康复）：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始，大部分医院在冠心病监护治疗病房（CCU）内即开始进行。①稳定患者，入院24小时内；②不稳定患者，卧床时间宜延长，可3～7天待病情稳定后进行。

Ⅱ期康复（稳定期康复）：出院后1～6个月，大部分在普通病房或社区医院进行。

Ⅲ期康复（社区康复）：出院后6～12个月，大部分在社区医院进行。

Ⅳ期康复（居家康复）：出院后1年～长期，大部分在社区医院或家庭进行。

（二）我国通用分类法

根据我国国情，可将国际分类法中Ⅲ期、Ⅳ期合并，统称为Ⅲ期康复。

Ⅰ期康复：住院期康复，急性期。

Ⅱ期康复：出院早期门诊康复，稳定期。

Ⅲ期康复：院外长期康复，维持期。

三、心脏康复的可能机制

大量的国内外循证医学数据证实，冠状动脉介入治疗（PCI）心脏康复的可能机制如下：①增强心肌收缩力；②增加冠状动脉血流，促进冠脉侧支形成，增加电稳定性；③可调节血压和心率，降低血管阻力；④抑制心肌纤维化和病理性重构；⑤抑制或延缓动脉硬化的发生和进展；⑥减少血小板聚集；⑦改善内皮功能；⑧抑制炎症反应；⑨调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性；⑩减轻体重或保持理想体重；⑪改善神经内分泌和自主神经功能；⑫消除情绪紧张，有助于改善睡眠；⑬提高机体的最大摄氧量和运动耐力；⑭提高骨骼肌摄氧和利用氧能力；⑮改善生活质量和社会适应能力。

四、康复治疗前的全面评估

（一）临床医学检查及一般功能评估

1.详尽的病史 心血管病史、相关合并症及治疗史。

2.筛查心血管病危险因素。

3.常规心电图。

4.美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级。

5.CCS心绞痛分级等。

6.检查运动系统、神经系统等影响运动的因素。

7.身体其他重要脏器的功能。

8.患者日常活动水平和运动习惯。

（二）有氧运动能力评估

1.运动心肺功能测试。

2.心电运动试验。

3.6分钟步行试验。

4.递增负荷步行试验。

（三）骨骼肌力量评估

1.最大力量的评估，即1RM或10RM值的测定。

2.等速肌力测试。

（四）柔韧性评估

1.坐椅前伸试验。

2.抓背试验。

3.改良的转体试验等。

（五）协调性评估

1.指鼻试验。

2.指指试验。

3.握拳试验。

4.拍地试验。

5.跟膝胫试验。

6.轮替试验等。

（六）平衡能力评估

1.Berg平衡量表。

2.单腿直立试验。

3.功能性前伸试验。

4.2.4m起身行走试验等。

（七）心理评估

参见本书附录四《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》。

（八）病情早期评估

1.目前疾病

①急性心肌梗死后；②CABG后；③心力衰竭急性期；④不稳定型心绞痛；⑤起搏器术/植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）术后。

2.目前症状

①典型或不典型心绞痛；②呼吸困难/气短；③眩晕；④血压/血糖不达标；⑤其他；⑥无。

3.既往史

①高血压；②糖尿病；③慢性阻塞性肺疾病（COPD）；④其他：骨关节受限。

4.目前用药情况

①抗血小板；②ACEI/ARB；③β受体阻滞剂；④他汀类；⑤硝酸酯类；⑥其他。

5.治疗效果

①有效；②无效。

（九）PCI术后运动康复危险分层（表4-1-1）

（十）评估

与介入医师的沟通明确以下问题：①冠脉病变的特点和程度；②是否完全血运重建；③有无介入相关严重并发症；④介入治疗径路，桡动脉或股动脉；⑤PCI术后时间；⑥术后用药情况。

（十一）心脏康复安全性评估

①死亡事件：1/752 365人次/h；②心肌梗死事件：1/2 192 970人次/h；③心脏停搏事件：1/1 162 906人次/h；④其他：室颤，住院治疗等；1/812 670人次/h；⑤运动测试：心血管事件；6/102 000人次/h；⑥家庭心脏康复项目，心脏事件并未增加；⑦如果逐渐增加运动量，心血管事件的危险会更低；⑧多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护；⑨较大强度运动时心脏猝死和/或心肌梗死的风险短暂上升，静坐少动个体异常增加。