第二节 冠状动脉介入治疗患者的心脏康复治疗
冠状动脉介入治疗（PCI）患者的心脏康复治疗，尤其是运动处方的实施，须严格根据不同分期，在精准评估的基础上，制定循序渐进的个性化方案，以下将按“五大处方”逐项介绍。
一、药物治疗
（一）辅助抗栓治疗
抗血小板药物
（1）阿司匹林
1）PCI术前：如患者术前没有长期服用，需要术前3小时负荷剂量给与口服300mg，术前规律服用阿司匹林（每天75～160mg）的患者，在PCI术前口服阿司匹林75～300mg。
2）阿司匹林敏感的患者应用噻吩吡啶类衍生物替代，也可以在术前应用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂替代。阿司匹林绝对禁忌的患者，于PCI前6小时给与氯吡格雷负荷剂量300mg，和/或PCI时应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。
3）PCI术后：不存在阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗和出血危险的患者，可以考虑每日剂量300mg，植入裸金属支架患者至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，而紫杉醇涂层支架至少6个月。此后，口服75～160mg/d。对于非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者与氯吡格雷合用时，为减少出血并发症，建议较低剂量长期服用。
（2）噻吩吡啶类药物
1）PCI术前
①稳定性冠心病：鉴于目前绝大多数进行PCI的患者最终可能均植入了支架，因此，所有计划行PCI的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷75mg/d。
②NSTEMI患者：不论是否决定进行PCI治疗，均应立即给予300mg氯吡格雷负荷剂量。
③ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者：应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300mg。
2）PCI术后：
对PCI术后的患者，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75mg/d）9～12个月。对于出血风险不大的患者，应使用至12个月。如术前未用药，应给与负荷剂量（300～600mg）。
（二）调脂治疗
以低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）重要的危险因素。降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常，如甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联。
依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险，定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施，因此PCI术后的调脂治疗是心脏康复药物处方中不可或缺的重要环节。
1.在进行危险评估时，已诊断ASCVD者直接列为极高危人群。
2.符合如下条件之一者直接列为高危人群。
（1）LDL-C ≥ 4.9mmol/L（190mg/dl）。
（2）1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C＜4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。
3.符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层。
4.术前他汀预处理 对ASCVD患者，无论是否接受PCI治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L。若不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用。
5.生活方式干预（饮食治疗和改善生活方式）。
6.治疗过程的监测（长期坚持，才能获得良好的临床益处）。
（三）其他药物治疗及术后管理
合并高血压者应进行有效的血压管理（包括药物和非药物治疗措施），控制血压＜140/90mmHg，降压药物建议首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）［不能耐受者可用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）代替］和β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
合并糖尿病者积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍等。
合并心力衰竭者或心肌梗死后LVEF＜40%的患者尽早服用ACEI，所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用β受体阻滞剂，至最大可耐受剂量，并长期服用，以降低PCI后患者心肌梗死及心源性死亡发生率。症状持续（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级）且LVEF＜35%的患者，可在服用ACEI/ARB及β受体阻滞剂的基础上，给予醛固酮受体拮抗剂。窦性心律、心率＞70次/min且LVEF＜35%的心力衰竭患者，给予伊伐雷定治疗可降低住院风险。
二、运动康复
（一）PCI患者为何需要运动康复？
随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低，但经过一年PCI及最佳药物治疗治疗后，仍有34%的患者有心绞痛发作。心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%，残余死亡风险的进一步降低还面临许多挑战，血运重建后运动耐量普遍下降40%，运动耐量是死亡率强预测因子，每升高1MET，死亡风险下降12%。运动耐量下降对患者生活的影响更广泛、更深远。18%的患者步行100m受限，28%的患者爬一层楼受限，38%的患者步行1km受限，41%的患者活动时感觉肌肉无力，61%的患者活动时有疲劳感。对运动风险的担忧是患者缺乏运动的重要原因，近60% PCI术后患者严重缺乏运动，心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环。
因此PCI术后患者进行运动康复的重要性不言而喻，国内外众多指南及专家共识也对运动康复提出了精准的指导意见，PCI术后运动康复已经成为趋势。
（二）PCI患者进行运动康复的获益机制
PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者，据国外文献报道，PCI术后进行运动康复患者相比未进行运动康复患者，总死亡率下降45%，心血管病死亡率下降31%，死亡或心肌梗死风险下降27%。
运动训练显著提高稳定型心绞痛患者运动耐量，PCI术后9个月运动康复显著改善支架管腔丢失。
运动康复的获益机制，我们常常称为运动搭桥-代偿性侧支循环建立。心脏侧支循环是同一血管或不同血管之间细小的解剖结构上存在的微循环血管，直径在20～350μm之间，长度可以达到5cm。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环的建立为冠脉血流的供应提供了另外一种选择，可以起到自然桥血管的作用，避免心绞痛的发生，甚至避免发生心肌梗死，但侧支循环的开放需要长期在安全阈值下的慢性缺血刺激。
长期运动状态下，与血管生成相关的多肽生长因子如血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）等的表达明显增加，这些因子通过促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不同方面促进血管生成，从而减轻血管壁的炎性反应，改善内皮功能。这也是运动康复的获益机制之一。
（三）PCI患者运动康复如何进行？
具体步骤如下：
1.择期PCI术前的评估
按表4-2-1的方式进行。
表4-2-1 PCI术后运动康复的评估项目和内容/方法
2.PCI术后患者运动康复的检测和评估
患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估（心脏超声心动图由心内科或超声室医师完成）、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估（表4-2-1），并对每位患者进行危险分层（表4-1-1）。
3.PCI术后运动康复患者个体化运动处方的制定
运动疗法是运动康复的核心内容，其中在基本原则基础上依个体化原则制定运动处方是关键（表4-2-2）。
表4-2-2 运动处方的组成
注：MET，代谢当量；RPE，自觉疲劳程度等级；CPET，运动心肺功能测试；Δ50%功率，实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数，即=［（测得最大功率-功率递增速率×0.75）+（测得无氧阈值功率-功率递增速率×0.75）］/2，也就是=（测得最大功率+测得无氧阈值功率）/2-功率递增速率×0.75
4.PCI术后的运动康复计划分期
运动康复计划常规分为3期，即住院期的运动康复（急性期，Ⅰ期）、出院早期门诊康复（稳定期，Ⅱ期）和维持期门诊康复（维持期，Ⅲ期），见表4-2-3。
表4-2-3 PCI术后运动康复分期
5.PCI术后常规康复程序
住院期早期康复（Ⅰ期）常规运动康复程序：住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点，拟定不同的康复程序。
（1）急诊PCI（包括多支病变）术后早期康复：
包括患者能量消耗、日常生活、康复运动、宣教、注意事项（表4-2-4）。
表4-2-4 急诊PCI（多支病变，中高危）术后一周康复程序
续表
注：本程序适用于PCI术后危险分层属于中、高危的患者
1. 本程序应进行个体化实施，根据患者每一阶段的实施情况决定下一步的康复程序，每一阶段均可以缩短或延长。
2. 康复须在心电监护下进行，应密切观察各项心血管指标的变化。
3. 本程序第3天起的步行距离适用于经桡动脉入路患者，而对于经股动脉入路患者要代之以上肢运动，因1周内应避免下肢的大幅度运动。
4. 暂停活动指标，活动中遇有下列情况应立即停止，然后视情况延长康复程序：
（1）心率≥110次/min。
（2）出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现。
（3）活动时ST段下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV。
（4）收缩压上升20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或以上，或收缩压不升高反而降低。
（5）出现严重心律失常。
（6）运动试验可早在PCI术后1～2周进行，但要根据每个患者的具体情况而定。
每位患者经康复治疗后需登记康复参数：康复时间（要求20～45分钟）、呼吸频率、心率（最大心率）、心律、血压、氧饱和度、Borg数值等，尤其是心率，以便今后随访
（2）择期PCI早期康复（心内科医师评估后心内科资深护士或康复师完成）：
此类患者由于没有急性心肌损伤，心功能和体力无急速下降，危险程度相对较低，住院时间短，可进行术后早期康复（表4-2-5）。
表4-2-5 择期PCI术后（1～3天）康复程序（低危）
注：穿刺伤口尚未痊愈，1周内应避免穿刺部位关节的大幅度运动，故本程序第2、3天的步行距离仅适用于经桡动脉入路患者，对于经股动脉入路患者1周内不宜进行下肢运动，代之以上肢运动
（3）有氧训练：
根据患者运动心肺功能测试结果，制定和执行相应的有氧运动处方。常用的确定运动强度的方法包括：①个体化高强度功率自行车运动法，以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值（AT）时的自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全；②心率储备法，最常用于正常人靶心率=（最大心率-静息心率）×靶强度%+静息心率；③目标心率法，在静息心率基础上增加20～30次/min，相对比较粗略；④自我感知劳累程度分级法，多采用Borg评分（表4-2-6），建议运动10～16分钟。
表4-2-6 对自我感知劳累用力程度进行计分的Borg评分表
（4）抗阻训练：
按运动处方的要求，每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，应注意训练前必须有5～10分钟的有氧运动热身或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。
三、营养处方制定
详见附录三《心血管疾病营养处方专家共识》。
四、心理干预与睡眠管理
详见附录四《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》。
五、戒烟管理
详见附录五《心血管疾病戒烟干预中国专家共识》。
（刘培良）