第二节 慢性心力衰竭康复评定
针对慢性心力衰竭患者进行心脏康复评定，应该注意慢性心力衰竭患者的特点：高龄、女性患者居多，功能状态差（心肺耐力、肢体运动能力）等，合并疾病较多，包括衰弱、慢性呼吸衰竭、慢性肾病、卒中、认知功能障碍、骨关节疾病、视觉及听觉功能障碍等。慢性心力衰竭心脏康复计划由于种种原因不能持续，包括疾病复发、交通不便、家庭人员支持力度不够、经济等诸多问题等，因此慢性心力衰竭心脏康复存在一定的困难。
为了安全有效进行慢性心力衰竭康复，心脏康复前的评定非常重要。一般来讲，心脏康复评定不仅要了解慢性心力衰竭患者的现患疾病病史，还需要了解患者的合并症情况，以及骨骼肌肉系统情况。老年患者需要注意听力、视力、智力等情况。需要系统地对患者进行体格检查，注意血常规、肝肾功能、电解质、血糖等生化指标，需要了解心肌损伤标记物及脑钠肽（BNP）、D-二聚体（D-dimer）。特殊辅助检查项目需要评估心电图（EKG）、心脏超声心动图、下肢血管B超，必要时需要评估冠状动脉情况。在具备条件的三级医院，慢性心力衰竭的运动负荷试验首先推荐运动心肺功能测试，对于不具备条件的基层医院或受患者条件限制，可以选择6分钟步行试验、2分钟踏步试验、限时登楼梯试验等。因慢性心力衰竭患者各自情况差异较大，不能面面俱到地要求所有患者完成表6-2-1的评估内容，但是评估基本要素需要包括症状（气短、心悸、胸闷、胸痛、头晕、晕厥、脊柱关节痛等）、体征（生命体征及心肺、骨骼肌肉系统体征、有无浮肿）、心血管疾病病史及骨骼肌肉疾病病史、有无心血管危险因素、家族性遗传性心血管疾病史（包括一级直系亲属心肌梗死及猝死病史）、用药情况、运动能力（包括有氧耐力、肌肉力量、四肢活动度及平衡功能）、营养、心理状态等。必要时评估认知状态、智力、记忆、步态、听力、视力及日常生活活动（ADL）等。
表6-2-1 慢性心力衰竭患者评定内容
续表
尽管运动负荷试验是心脏康复患者常规的评估手段，但是对于慢性心力衰竭患者需要根据患者的实际情况选用，对于状态较好的慢性心力衰竭患者在有条件的情况下建议首先选用运动心肺功能测试（评估心肺储备能力及耐力的“金标准”），而其他患者可选用简单易行的6分钟步行试验（6 minute walking test，6MWT），状态较差者可以不进行运动试验。
一、运动心肺功能测试
运动心肺功能测试（cardiopulmonary exercise test，CPET）又称心肺运动试验，是综合评价人体呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理，以及骨骼肌肉系统对同一运动应激的整体反应，是测定人体在休息、运动及运动恢复期每次呼吸的摄氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）和静息每分钟通气量（VE）以及心率、血压、心电图变化。CPET是结合患者运动时出现的症状，全面客观把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度的检测方法。
（一）适应证
病情稳定的心力衰竭患者。
（二）禁忌证
1.绝对禁忌证
①急性心肌梗死（2日内）；②不稳定型心绞痛；③导致血流动力学不稳定的心律失常；④急性心内膜炎；⑤严重的主动脉缩窄；⑥失代偿的心力衰竭；⑦急性肺动脉血栓形成、肺栓塞或深静脉血栓形成；⑧急性心肌炎或心包炎；⑨急性主动脉夹层形成；⑩残疾人不能胜任的运动试验或有安全隐患。
2.相对禁忌证
①左冠状动脉主干狭窄；②中度到重度主动脉瓣伴有不确定的相关症状；③未控制心室率的快速心律失常；④获得性的高度或完全房室传导阻滞；⑤伴有严重左室流出道跨瓣压差的梗阻性肥厚型心肌病；⑥近期卒中或短暂脑缺血；⑦不能合作的脑功能障碍者；⑧血压＞200/110mmHg；⑨身体状况未得以纠正，如严重贫血、重要的电解质紊乱和甲状腺功能亢进。
（三）终止指征
①达到目标心率；②出现典型心绞痛；③出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、发绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；④随运动而增加的下肢不适感或疼痛；⑤出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV、损伤型ST段抬高≥0.2mV；⑥出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、室性期前收缩落在一个心搏的T波上（R-on-T）、室上性心动过速、频发多源性室性期前收缩、心房颤动等；⑦运动中收缩压不升或降低＞10mmHg，血压过高，收缩压＞250mmHg；⑧运动引起室内传导阻滞；⑨患者要求结束运动。
（四）CPET对慢性心力衰竭功能及预后的预测价值
1988年，Janicki与Weber等提出用CPET中的峰值氧耗量（VO2peak，峰值摄氧量）和无氧阈值（anaerobic threshold，AT）的氧耗量（VO2AT）将慢性心力衰竭患者分为4级，VO2peak的切点值为10，16，20，VO2AT的切点值为8，11，14（表6-2-2），评估心力衰竭严重程度及预后。
表6-2-2 VO2peak和VO2AT心功能分级标准 单位：ml/（min·kg）
国际上越来越倾向于联合应用CPET指标预测慢性心力衰竭远期风险，主要有以下几种联合方法：
1.若满足二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2slope）＜30，VO2peak＞20ml（/min·kg），无运动振荡通气（EOV），呼气末二氧化碳分压（PetCO2）≥33.3mmHg，且运动中收缩压增加3～8mmHg，则预示未来1～4年风险极低（＜10%）。
2.若满足VE/VCO2slope 36～44.9，VO2peak为10～15.9ml（/min·kg），有EOV，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）＜33.3mmHg，且运动中收缩压增加＜3mmHg，则预示CHF向疾病恶化进展。
3.若满足VE/VCO2slope≥45，VO2peak＜10ml（/min·kg），有EOV，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）＜33.3mmHg，且运动中收缩压增加＜3mmHg，则预示未来1～4年风险极高（＞50%）。
4.若满足运动中血压升高，无持续性室性心动过速和其他异位搏动、运动中和恢复期无ST段的变化，1分钟心率恢复＞12次/min，则预示未来1～4年风险极低（＜10%）。
5.若满足运动中血压不升，运动中发生节律改变、运动中和恢复期有ST段的变化，但是并不需要终止运动试验，1分钟心率恢复＜12次/min，则预示CHF向疾病恶化进展。
6.若满足运动中血压降低，运动中发生节律改变、运动中和恢复期有ST段的变化，且需要终止运动试验，1分钟心率恢复＜12次/min，则预示未来1～4年风险极高（＞50%）。
二、6分钟步行试验
6分钟步行试验（6 minute walk test，6MWT）是临床常用的运动试验方式，其简单易行，不需要特别的设备，尤其适合在基层社区开展。直线长度25m或30m长的水平封闭走廊。患者按照试验要求，在6分钟内尽可能持续地行走，运动能力用步行的距离定量。
（一）适应证
1.心力衰竭和肺动脉高压患者治疗前后比较。
2.心力衰竭和心血管疾病患者功能状态评价。
3.心力衰竭和肺动脉高血压患者心血管事件发生和死亡风险的预测。
（二）禁忌证
1.绝对禁忌证
近1个月出现过不稳定型心绞痛或心肌梗死。
2.相对禁忌证
静息心率＞120次/min，收缩压＞180mmHg，舒张压＞100mmHg。
3.测试过程中，下列情况应终止测试
胸痛；难以忍受的呼吸困难；下肢痉挛；步履蹒跚；虚汗；面色苍白；患者无法耐受。
（三）评价等级
1级：＜300m。
2级：300～374.9m。
3级：375～449.5m。
4级：＞450m。