第三节 慢性心力衰竭康复治疗
一、以运动为核心的心脏康复益处
1.提高运动耐力。
2.心脏效应 改善左室功能、冠脉血流循环、冠脉内皮功能、左室重构。
3.周围效应 提高骨骼肌体积及力量、骨骼肌氧代谢能力及抗氧化酶的表达；改善呼吸肌功能；改善血管内皮功能。
4.神经内分泌因素 调节自主神经功能（抑制交感神经功能、提高副交感神经功能、提高心率变异性）；提高通气反应及CO2的中枢敏感性；调节免疫、降低炎症因子。
5.提高生活质量。
6.改善远期预后 主要降低全因住院及心力衰竭原因住院风险，对全因死亡及心血管原因死亡无显著降低效果。
7.非心血管益处 改善力量和平衡，降低跌倒风险；改善肌少症和衰弱；加强情感支持系统，减少孤独感；改善认知功能、自我管理能力、提高药物依从性；改善营养状态；减少药物种类；减少并发症。
可见慢性心力衰竭心脏康复意义重大，但是由于种种限制因素，慢性心力衰竭心脏康复患者参与率很低，因而宣教显得尤为重要。
二、心脏康复方法
（一）运动康复
心脏康复是以运动为核心的全面管理，即运动康复是核心，慢性心力衰竭患者运动康复建议有氧运动及抗阻运动，其中有氧运动作为最基本的运动方式，可以提高心肺耐力、改善预后、改善个体日常生活能力，抗阻运动可以改善骨骼肌肉耐力、平衡及协调性。在国际上，慢性心力衰竭运动康复的发展，从20世纪70年代末前把慢性心力衰竭列为运动康复的禁忌证，到如今2013美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性心力衰竭患者ⅠA推荐证据。2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断与治疗指南推荐：心力衰竭患者推荐规律的有氧运动以改善症状和提高功能状态；慢性稳定的左心室射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者推荐规律的有氧运动，以降低住院风险；心力衰竭患者推荐多学科的管理，以降低心力衰竭住院和死亡的风险。也就是说只要慢性心力衰竭患者适合运动康复，医师必须给此类患者开具个体化的运动处方。
慢性心力衰竭运动康复禁忌证如下：
1.绝对禁忌证
①近一周心力衰竭的症状（呼吸困难、乏力）加重；②不稳定型心绞痛及低功率出现心肌缺血（2MET）；③严重的瓣膜疾病，有外科手术指征，比如主动脉狭窄；④未控制的严重心律失常（室颤、持续性室速）；⑤急性心肌炎；⑥有其他疾病存在禁忌，包括中-重度主动脉夹层、高血压急症、血栓性静脉炎、近2周新发生的血栓、严重的器官疾病。
2.相对禁忌证
①NYHAⅣ级心力衰竭或需要静脉输注正性肌力药物；②近一周体重增加大于2kg；③运动中收缩压降低；④中等程度左室流出道梗阻；⑤运动诱发的心律失常（如非持续性室性心动过速、快心室率的心房颤动）；⑥高度房室传导阻滞；⑦运动诱发的症状加重，包括眩晕、疲乏、大量出汗、呼吸困难。
3.非禁忌证
①高龄；②LVEF降低；③使用左室辅助装置的心力衰竭；④ICD植入患者。
对满足运动康复条件的CHF患者来说，运动处方制定遵循运动处方制定的总原则，包括六大要素：运动种类、运动强度、频率、时间、运动进度、注意事项。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动及呼吸肌训练，柔韧性运动可以作为热身和整理运动。对大多数CHF患者，在3～4周内逐步增加运动强度、时间、频率，目标运动总量逐步达到150min/周。
（二）有氧运动
1.有氧运动种类
走路、骑自行车、爬山、登楼梯等。
2.有氧运动强度
可参照运动试验测得的峰值心率、储备心率（HRR，HRR=最大运动时心率-静息时心率）、VO2peak、储备VO2（储备VO2=VO2peak-静息VO2）、AT或RPE制定。①以心率为标准，由于β受体阻滞剂已经作为心力衰竭患者的基本用药，峰值心率作为运动强度参照标准存在很大的局限性。HRR则比较合理，常用HRR百分数（%HRR）+静息心率，百分数从55%到80%不等。②以储备VO2（VO2R）为标准，常用储备VO2百分数（%VO2R）+静息VO2，百分数从40%～50%开始，逐步增加到70%～80%。③以VO2peak的百分数为标准，从40%～50%开始，逐步增加到70%～80%。④按照Borg量表自感劳累分级评分，推荐RPE 12～14（6～20）。⑤针对中国的CHF患者，推荐以AT为标准的运动强度，AT相当于50%～60% VO2peak，结果证明安全有效。⑥以VO2相关参数为制定有氧运动强度参照标准时，按照公式：一个代谢当量（MET）=3.5ml/（kg·min），VO2除以3.5换算得到MET，再根据MET制定个体化的运动处方。
3.有氧运动时间和频率
目标水平分别为≥20～60min/次和≥5次/周。对于最初运动耐量极差的患者，开始可用间歇性运动代替持续性运动，例如将一次连续30分钟的运动分解为3或4次的单独运动，中间穿插简短的休息时间。经过几周后，随着每次运动时间的延长，休息时间相应缩短，直至可以完成连续的30分钟运动。无论选择哪种方法，在增加运动强度之前，运动持续时间和频率都应增至目标水平。当然，运动时间中须包括5～10分钟的热身和整理运动。
4.有氧运动进度
通常经过6～8周的运动，运动耐力等有所改善。可考虑运动强度和运动时间逐渐加强。一般情况下，12周再复测运动试验，根据运动试验的结果调整运动处方，以后半年或1年复测运动试验调整。
5.有氧运动注意事项
（1）注意安全控制：运动前认真评估，严格把握CHF运动的适应证和禁忌证，运动中加强防范不良事件，对运动中无力、头晕、气短、胸痛等症状特别注意，一旦出现需要即刻停止运动及采取正确应对措施。
（2）须对运动强度的监控提出具体的要求，以保证运动处方的有效和安全。
（3）做好充分的准备活动。
（4）具有合并症患者，须明确有氧运动与其他临床治疗相配合。如糖尿病患者的运动疗法须与药物、饮食治疗相结合，以获得最佳的治疗效果。运动时间应避开降糖药物血药浓度达到高峰的时间，在运动前、中或后，可适当增加饮食，以避免出现低血糖等。
（三）抗阻运动
抗阻运动是有氧运动的有效补充。CHF抗阻运动适应证：被列为B级和C级的CHF患者经历了3～4周有氧运动后可以进行抗阻运动。对符合行抗阻运动训练的CHF患者，首先进行肌力测试，并据此制定抗阻运动处方。抗阻运动处方同有氧运动一样包括运动种类、强度，频率，持续时间等。
1.抗阻运动种类
等张训练、等长训练和等速训练。抗阻运动方式多样，可借助于使用各种设备，包括自由举重/哑铃、踝部重量袋、弹力带、滑轮或力量训练机。应指导患者使用正确的方法（即通过全方位的移动缓慢控制运动），不屏气或无Valsalva动作，一次训练一个主要肌肉群：主要有推胸练习、肩上推举、三头肌伸展、肱二头肌屈曲、下背部伸展训练、背阔肌下拉、腹部紧缩、股四头肌伸展、腿（腿筋）屈曲、小腿提高。
2.抗阻运动强度
1RM即单次运动完成的最大重量，为抗阻运动强度的参照。针对局部肌肉抗阻运动强度包括% 1RM和重复次数（Reps），% 1RM从40%至80%不等。CHF患者通常在几周至数月内，逐渐增加抗阻运动训练强度，上肢从40% 1RM至70% 1RM，下肢从50% 1RM至70% 1RM，分别重复8～15次，RPE＜15，并须确保每次训练的正确实施，以避免肌肉骨骼伤害的可能性。
3.抗阻运动频率
2～3次/周。
4.抗阻运动持续时间
起初，每次运动仅推荐1～2组肌肉群，建议每组休息30～120秒。完成1组训练包括8～10次重复，通常需要20～25分钟。
5.抗阻运动进展
增加阻力或重量前，应增加每一组的重复数量和每次完成的肌肉群的组数（最多3组）。当患者能够轻松完成3组肌肉群并重复10～15次，重量可以增加约5%，重复次数可以相应减少。最终增加到70% 1RM，重复8～15次。
6.抗阻运动注意事项
（1）抗阻不应引起明显疼痛。
（2）抗阻运动前、后应做充分的准备活动及整理活动。
（3）运动时保持正确的姿势。
（4）必要时给予保护和帮助。
（5）经常检修器械、设备，确保安全。
（6）若患者出现症状，如头晕，心悸或呼吸急促等，应停止运动。
（7）在抗阻运动期间，因心率和收缩压上升，可致每搏输出量的轻微变化和心排血量的适度增加。因此对抗阻运动可能存在风险的CHF患者，应监测血压和心率。
（四）柔韧性运动处方
1.柔韧性运动种类
动力拉伸和静力拉伸。
2.柔韧性运动强度
柔韧性运动强度包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数以及持续时间。一般关键肌肉群牵拉3～5次，每次20～30秒。
3.柔韧性运动时间
牵拉肌肉群和肌腱每次持续20～30秒。
4.柔韧性运动频率
2～3次/周。
5.柔韧性运动进度
循序渐进增加肌肉群的牵拉次数。
6.柔韧性运动注意事项
（1）应根据动作的难度、幅度等，循序渐进、量力而行。
（2）防止拉伤。
（五）呼吸肌训练
CHF患者由于心排血量降低导致外周骨骼肌（包括呼吸肌）的低灌注及血管的收缩，从而产生代谢和结构的异常，导致呼吸肌的萎缩，进一步加重呼吸困难。因此呼吸肌训练对CHF患者尤为重要。
1.缩唇呼吸训练
教患者练习在嘴唇半闭（缩唇）时呼气，类似于吹口哨的嘴形，使气体缓慢均匀地从两唇之间缓缓吹出，吸气时闭嘴用鼻缓慢吸气，稍屏气后行缩唇呼气，吸与呼时间比为1∶2。这种方法可以增加呼气时支气管内的阻力，防止小气道过早塌陷，有利于肺泡内气体排出。
2.腹式呼吸训练
患者舒适位，站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深吸气，尽力将腹部鼓起，然后以口呼气，尽量将腹内收（此时口型为鱼口状），呼吸要深，尽量延长呼气时间，10min/次左右。
3.人工对抗阻力呼吸训练
可借助呼吸训练器气球，患者先深吸气，然后含住气球吸嘴，收拢嘴唇，使吸嘴将舌体下压，保持口腔及呼吸道通畅，缓慢用力吸气，自我调节吸气流速，直至浮标球全部吸起，要循序渐进，以不疲劳为度，尽量将吸气时间保持较长，使浮标球在相应的高度停留时间长，然后将吸嘴拔出，缓慢缩唇呼气，放松休息2分钟后进行下一次锻炼。以上方法强度要循序渐进，注意防止过度换气，出现头晕、目眩、气急。2～3次/d，10min/次左右。
有研究显示采取吸气肌训练在15%～60%最大吸气压（MIP），平均进行15～30min/d，持续2～3个月，可以改善呼吸肌的耐力和力量，改善呼吸困难。对于CHF患者建议长期进行呼吸肌训练。
建议CHF患者运动康复方案的实施分为3个阶段：
第一阶段：必须在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可以远程监护。
第二阶段：社区门诊康复。
第三阶段：家庭维持期运动康复，医师给予电话随访或患者进行门诊随访，也可以建立俱乐部形式进行随访。
但是，不是所有CHF患者必须经过3个阶段，危险分层为B、C级患者需要经过3个阶段，危险分层为A级患者可直接进入家庭运动康复阶段。
CHF患者抗阻训练也分为3个阶段：
第一阶段：指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。
第二阶段：抗阻/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。
第三阶段：力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉间的协调性。
具体运动强度、重复次数，训练频次见表6-3-1。
表6-3-1 CHF患者抗阻/力量训练建议
（六）危险因素控制
积极控制原发病、改变生活方式、预防感染、预防与控制心律失常、纠正贫血及肾功能不全、保持水电解质平衡。
1.高血压
高血压是慢性心力衰竭最常见、最重要的危险因素，长期有效降低血压可以降低心力衰竭风险。建议根据高血压指南进行降压，存在多种危险因素及靶器官损伤，建议血压目标值＜130/80mmHg。
2.糖尿病
糖尿病是心力衰竭发生的独立危险因素，根据糖尿病指南控制血糖。
3.高脂血症
国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险。所以，推荐以LDL-C为首要干预靶点。
4.吸烟
（1）目标：
彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害。
（2）推荐措施：
每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和/或戒烟药物治疗，定期随访；对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状；每次就诊对患者强调避免在工作时或家中暴露于烟草环境。
（3）5A 戒烟干预法：
包括询问（ask）、建议（advice）、评估（assess）、帮助（assist）和安排随访（arrange follow-up），为患者制定个性化戒烟方式，对其讲述吸烟的危害，帮助其树立成功戒烟的信心，此法切实可行有效，值得推广。
5.久坐不动
缺乏运动可造成多种不良后果。随着肌纤维萎缩、肌肉力量下降和肌肉体积减小，肌肉氧化能力随之下降，最终导致运动耐量降低和体能明显下降。老年患者缺乏运动导致体能（肌肉和身体功能）进一步下降，如果最大摄氧量下降不能维持日常活动的阈值以下（如安全穿过街道等），则生活质量将明显下降。按照运动处方指导运动。
（七）心理干预
1.慢性心力衰竭患者合并抑郁与焦虑情绪者大于50%，往往影响慢性心力衰竭患者的预后，应该加以重视。首先需要重视对慢性心力衰竭患者进行心理评估。
2.健康教育 慢性心力衰竭患者常因对疾病不了解、误解和担忧导致情绪障碍，需要从心理上帮助患者重新认识疾病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心，可使很多患者的焦虑抑郁情绪得到有效缓解。
3.治疗 谈话治疗、认知行为治疗、电休克治疗、运动治疗及药物治疗。
（八）营养
1.食物多样化，粗细搭配，平衡膳食 在符合膳食处方治疗原则的基础上要照顾到CHF患者的饮食习惯，做到食物品种多样化，烹饪手法多样化，食物物理特点以软、烂、细为主，保护消化道黏膜屏障功能。
2.个体化的膳食处方 根据患者的病史、合并症、现有治疗措施、膳食摄入和膳食习惯情况、体检和生化检查等评估的营养现状等信息开具个体化的膳食处方。
3.保持水电解质平衡。
4.CHF体重控制标准建议BMI＜30g/m2，不宜以正常人体重为标准，研究证据表明，CHF患者BMI低者病死率增加。
5.临床、护理和营养支持三位一体。
6.重视随访 及时根据患者机体营养状态和治疗措施的变化进行膳食处方的修正。
（九）药物干预
1.利尿剂
有液体潴留证据的心力衰竭患者均应使用利尿剂。
2.ACEI或ARB
所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受。
3.β受体阻滞剂
病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受。
4.醛固酮受体拮抗剂
LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性HFrEF患者；急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心力衰竭症状或合并糖尿病的患者。
5.ARB
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB。
6.ARNI
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心力衰竭的发病率及死亡率。
7.伊伐雷定
LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min，以及对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者。
8.地高辛
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者。