第一节 起搏器植入的临床应用
自1958年第一台人工心脏起搏器问世以来，随着医学及起搏工程技术的发展，起搏器在心血管疾病的治疗中发挥了越来越大的作用。对心律失常机制认识的不断深入以及起搏器功能的不断升级，起搏器的临床适应证也随之扩大。目前的起搏器已不是单单治疗心动过缓功能，还用于抗心动过速、治疗恶性心律失常、治疗和改善心力衰竭。
一、缓慢型心律失常的起搏治疗
（一）强调症状相关性
由于心动过缓型心律失常引起患者心脏停搏、死亡的可能性并不大，因此起搏器植入的适应证就显得偏严格。在缓慢型心律失常植入起搏器的适应证上，首先强调的是与心动过缓的症状相关。
1.心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓”，包括窦房结功能低下、房室传导阻滞、分支传导阻滞。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致心排血量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；长期的心动过缓也可引起或加重心脏或全身性表现，如疲乏、运动耐量下降、心脏扩大以及慢性心力衰竭等。在某种程度上，心脏扩大、心力衰竭也视为心动过缓引起的症状。一方面，长时间的慢性心动过缓可引起心脏扩大和心力衰竭，另一方面，心动过缓可以加重心脏扩大、心动过缓。
2.临床上，更难确定的是症状是否与心动过缓有关。有些患者平时有心动过缓，但远没有达到引起明显症状的水平，这种情况下是否需要植入起搏器。在临床的实际工作中，对于心率持续低于40次/min的患者，有时患者的叙述中并没有明显的症状，而是有些“可疑”的症状，如容易疲倦、注意力不集中、夜间睡眠差、曾发生脑梗死、高血压不容易控制等。我们对一些症状“不典型”但心率持续低于40次/min的患者植入起搏器治疗，术后患者感到“大不一样”，反过来说明之前患者是有症状的。因此，临床上对于存在以下情况者，植入起搏器可考虑更积极一些：①患者对生活质量要求高；②患者比较年轻；③患者仍在工作；④合并其他情况，如高血压难以控制、脑梗死、冠心病、心脏扩大、心力衰竭、外周动脉硬化疾病等。
3.有间断性晕厥发作，尤其是发生过摔伤事故者，但由于发作次数很少而常规的检查又难以判断其与心动过缓的关系。如果能够基本上排除其他原因引起的晕厥，还是建议患者植入起搏器。我们的一部分怀疑与心动过缓有关的晕厥患者，按照此程序除外血管迷走性晕厥及其他原因后植入起搏器，患者晕厥的症状未再发作，间接证明了心动过缓为晕厥的原因。但是，血管迷走性晕厥是一个良性疾病，植入起搏器的适应证应从严。
（二）强调房室传导阻滞的部位和类型
1.从心脏电生理角度来看，房室结部位传导阻滞的预后比较好，其心电图常表现为窄QRS波群，房室传导阻滞的类型常呈二度Ⅰ型（文氏型）传导阻滞，逸搏心率常≥40次/min，预后比较好，对于植入起搏器要严格把握指征。
2.而对于房室结以下部位的传导阻滞，包括房室束（希氏束）、束支以及分支传导阻滞，一旦引起二度Ⅱ型以上（包括三度）房室传导阻滞，其后果比较严重，也常常难以恢复。这类传导阻滞的心电图特点是：房室传导阻滞为二度Ⅱ型、高度或三度，逸搏节律点低，常表现为宽QRS波群，频率低（＜40次/min），患者容易出现症状。心脏电生理检查有助于确定传导阻滞部位，HV（反映希氏束-浦肯野系统传导）间期＞100ms。对于这类的房室传导阻滞，植入起搏器的指征应该从宽掌握，即更倾向植入起搏器。对于急性心肌梗死引起的房室传导阻滞来说，也是如此。
（三）不可恢复性
在考虑缓慢型心律失常引起的症状同时，还要考虑缓慢型心律失常的可逆性。对于有可能恢复者，如存在药物因素、急性心肌梗死、迷走神经张力增高等，肯定不是植入永久性心脏起搏器的指征，尽管传导阻滞的程度可能比较重。从传导阻滞的部位也可判断是否容易恢复，希氏束或以下部位传导阻滞引起的房室传导阻滞往往难以恢复，是不可逆的；而窦房结功能低下和房室结部位的传导阻滞有可能是可逆的。
（四）程度
在考虑以上因素的同时，需要考虑缓慢型心律失常的程度。对此，指南给出明确的标准，如房颤情况下，心室停搏≥5秒，清醒、窦性心律情况下，窦性停搏≥3秒，或者逸搏心率＜40次/min。
（五）急性心肌梗死合并房室传导阻滞
对于ST段抬高型心肌梗死引起的窦房结功能低下，多能自行恢复。如果房室结功能不受太大影响，则结性逸搏心律仍然能够很好地代偿。因此，需要关注的是急性心肌梗死引起的房室传导阻滞。
从理论上讲，房室传导阻滞部位与其引起的严重性和是否容易恢复有直接关系：房室结传导阻滞预后良好，绝大多数不需要植入永久性心脏起搏器，而希氏束或以下传导阻滞预后不良，建议更早、更积极植入心脏起搏器。从临床角度讲，两者比较好鉴别。由右冠状动脉（RCA，少数为左回旋支）闭塞引起的房室传导阻滞多为房室结传导阻滞，预后良好，表现为结性逸搏（窄QRS波群），逸搏频率≥40次/min，异丙肾上腺素静脉滴注效果较好，在1～4周后多能恢复。而左前降支（LAD）闭塞引起的前壁心肌梗死合并的房室传导阻滞多为希氏束或以下部位传导阻滞，表现为室性逸搏（宽QRS波群），逸搏频率＜40次/min，血流动力学不稳定，且多为不可逆性，因此需要尽早植入起搏器，可以考虑优先行临时心脏起搏。
值得注意的是，尽管下壁心肌梗死伴发的房室传导阻滞多为房室结传导阻滞，但仍有少数患者（≤10%）可能需要植入永久性心脏起搏器。由于正常的右心室电极常植入在右心室的下壁心尖部位，可能会引起起搏和感知不良，需要调整到右心室其他部位。
二、颈动脉窦综合征/血管迷走性晕厥的起搏治疗
颈动脉窦综合征（carotid sinus syndrome，CSS）是一组自发的突发性头昏、乏力、耳鸣以致晕厥的临床综合征，CSS是指对于颈动脉窦刺激的过度反应而引起的晕厥或晕厥前状态，又称Weiss-Baker综合征或Charcot-Weiss-Baker综合征。主要分为心脏抑制型（60%～80%）、血管抑制型（5%～11%）和混合型（30%）。起搏治疗主要适合于心脏抑制型。
神经反射性晕厥的治疗，主要是颈动脉窦综合征，强调颈动脉窦受刺激反复诱发的心脏抑制型晕厥，或者轻微按摩颈动脉窦即可引起≥3秒的心脏停搏。对于血管迷走性晕厥，则不建议积极植入起搏器。
三、慢性心力衰竭的起搏治疗
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是心力衰竭重要的预防和治疗措施，CRT循证医学证据充分，大量设计严谨的临床试验证实CRT可以改善合并心脏收缩不同步的慢性心力衰竭患者的预后，包括缓解心衰症状、增加患者运动耐量、减少心衰相关严重事件、降低心衰总死亡率及心律失常性猝死发生率和总死亡率、逆转心室重构、延缓心衰进展。临床中有30%的患者植入CRT后病情无改善，CRT术后无应答的原因包括患者选择不当、CRT参数设置不当、术者经验以及患者血管解剖特点等所致的左室电极位置不佳等，其中适应证把握是CRT是否获益的最主要的原因之一。2005年ACC多中心临床试验结果显示心脏再同步化治疗（双心室起搏）可有效降低心力衰竭患者的病死率，之后ESC和ACC/AHA指南将心脏再同步化治疗列为心力衰竭治疗Ⅰ类指征，2012年ESC又更新了心力衰竭患者起搏治疗的指南，具有很大的临床意义。
心脏再同步化治疗（CRT）的作用仍然建立在极佳药物治疗的基础上，不能因为指南的更新，过分强调心脏再同步化治疗/心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT/CRTD）治疗，而忽视常规的药物治疗。
四、梗阻性肥厚型心肌病的起搏治疗
目前，双腔起搏器治疗梗阻性肥厚型心肌病（OHCM）可缓解临床症状，改善血流动力学，提高生活质量。但是仍然缺乏足够的循证医学证据。单纯的OHCM不是植入起搏器的Ⅰ类适应证，需要结合其他植入起搏器的适应证。
总之，随着起搏器技术的进步和循证医学证据的出现，关于起搏器植入适应证的指南也在不断更新，系统、全面地了解这些变化，有助于指导我们的临床实践。但是，需要指出的是，指南只是一个大体的原则，而非必须执行的“金标准”。每例患者都会有不同的情况，是否植入起搏器除了依据指南，还要考虑患者的具体情况，甚至经济情况，这样才能使起搏技术极大限度地服务于人类。