第二节 心脏康复在起搏器植入患者的应用价值
很多在心脏康复中心住院的患者都装有起搏器或心脏再同步化治疗（CRT）装置。植入起搏器的患者进行心脏康复是一个独特的机会，不仅可以优化医疗、提高运动能力、改善临床状况，而且还可以监测设备的正常运行。CRT可以减轻临床症状，轻度增加运动能力。但在这些患者中，临床上的改善可能是由于设备诱导的心脏功能增强以及运动对周围（肌肉和血管）和心脏的影响。在这一人群中，通过锻炼获得的额外预期收益在14%到25%之间。心脏康复结合运动训练和心理教育干预改善了患者的运动能力、生活质量、总体协调和心理健康。然而，还需要进一步的大规模研究来评估最合适的治疗方法，并最终证明心脏康复对这一特定人群的额外益处。
心脏康复对二级预防的有益作用，以及对心脏病患者的心理、社会和生理健康状况的改善作用已被广泛确立。国际指南现在可用于心脏病患者的运动训练和康复治疗。然而，这些建议中很少包括植入传统起搏器（PM）和心脏再同步化治疗（CRT）装置等特定患者。
接受心脏康复的指征包括冠状动脉患者（急性冠脉综合征后、任何冠状动脉血运重建后、稳定冠状动脉疾病或难治性心绞痛患者）、心力衰竭患者、心脏术后和高心血管风险患者。其中许多患者可能被植入心脏装置。
2011年欧洲每百万居民中有938例起搏器和140例CRT装置植入。CRT装置植入率目前在心力衰竭患者中迅速增长，达到7%～17%。因此，在心脏康复中心住院的许多患者都佩戴有一个电生理装置，需要特别注意。
一、运动和常规起搏器、CRT
起搏器被作为救生设备引进，很快出现了新的功能，如运动期间心率的增加（心率反应性）、房室（AV）延迟对改善左心室充盈的适应、心律失常的检测等。这些技术因此迅速改进，使运动生理能力得到更好和更多的适应。然而，环境和临床条件的复杂性需要掌握一些特定的知识。
刺激疗法的目的是减少症状，提高生活质量、生活功能和生存能力。为了达到这些目标，理想的设备必须在运动期间提供心率加速，同时保持心房和心室之间的同步收缩，以保持最佳心室充盈。
在实践中，心脏康复过程中量身定制的运动计划通过症状限制运动测试（如有可能，应进行运动心肺功能测试）来制订。在有刺激装置的患者中，这是一个测试装置设置的独特机会。
（一）速率响应
心率对患者身体活动的适应，尽可能接近生理范围，可以通过PM的心率响应功能获得。实际上在运动中，耗氧量的增加取决于心排血量、氧的摄取和输送到器官。心排血量的增加通常是主要决定因素，这主要是通过心率的增加来获得的，每搏量的增加是一个较小的因素。许多参数和足够的内置传感器用于适应运动期间的速率响应（活动、QT间期、温度等）。虽然在某些情况下可以在踏车运动测试中获得速率响应（取决于起搏器中使用的活动传感器类型和灵敏度），但在跑步机测试中，速率响应通常要好得多。因此，在有起搏器的患者中，跑步机测试应优先于踏车运动测试。
测试可以检测到几个问题：速率响应功能可能没有被激活；PM速率响应的上限可能导致速率斜率下降［即触发文氏现象（Luciani-Wenckebach）或2/1现象］。心脏康复心脏病学家可根据观察到的异常情况，要求电生理学家修改设置：加速斜率调整、上限变化、房室延迟修改等。
（二）保证房室同步
在运动中，与心室固定率相比，顺序性房室充盈可保持血流动力学优势，提供更好的心排血量、更好的氧运输储备和更少的乳酸产生。在不同的刺激模式下［如心房同步心室抑制型起搏（VDD）或全自动双腔起搏（DDD）］，可以观察到房室的异步性，并可能对运动耐力产生有害影响，尤其是在长期观察中。在大多数情况下，心房导联的敏感性设置可能有用；在其他情况下，纠正异常可能更困难（即T波检测过度）。
（三）房室延迟优化
房室（AV）延迟在心房主动收缩引起的心室充盈中起着重要作用。多普勒超声心动图可通过分析左心室充盈来研究房室延迟：过短的房室延迟可中断充盈的活跃期，而房室延迟过长也可加重充盈。然而，超声心动图中的PM参数设置很少用于特殊情况（如心力衰竭患者）。
（四）CRT中的永久再同步
CRT通常在静息时编程，运动期间的评估可能会提供重要信息。实际上，运动测试可能会检测到身体活动期间的再同步丢失，这可能会损害CRT的益处。双室俘获消失可能是由于心房感知丧失、频繁的室性期前收缩、房性心律失常、自发的房室传导时间短于程序性房室延迟或在运动中导线移位所致。最近，一项系统性综述分析了植入后装置设置优化的影响，并指出CRT的优化导致了左心室功能小范围的显著改善。AV和室室（VV）延迟优化设置的好处较少。优化可用于改善特定患者的运动能力。
二、电生理装置植入患者的心脏康复
（一）CRT对运动的影响
首次描述双心室起搏治疗晚期心力衰竭患者，是在进行了一些随机研究之后，显示了临床相关的运动能力改善。心肌病的多点刺激研究（MUSTIC）、起搏治疗充血性心力衰竭研究（PATH-CHF）、多中心In Sync随机临床研究（MIRACLE）、多中心In Sync ICD随机临床研究（MIRACLE-ICD）、心力衰竭患者药物、起搏和除颤治疗对比研究（COMPANION）和心脏再同步用于心力衰竭试验（CARE-HF）已经证明心功能分级、生活质量、左心室射血分数和心脏重塑方面有了改善，最后两个试验显示在住院和死亡率方面也有改善。
在目前的指南中，NYHA Ⅱ～Ⅲ级尽管应用了优化的药物治疗，但左心室射血分数仍低于35%、窦性心律和QRS间期大于120毫秒的患者被认为适合接受CRT（Ⅰ级，证据水平A）。通过6分钟步行试验和VO2峰值测得的运动耐力适当但显著地得到改善。这些观察到的改善主要是由于血流动力学曲线的改善和交感抑制作用所致，导致逆转骨骼肌病，从而提高运动性能。事实上，心脏再同步导致左心室射血分数和收缩力增加，功能性二尖瓣反流减少，导致心排血量和dp/dt指数（等容收缩期左心室内压力上升的速率）增加。这些心脏血流动力学的改善会导致肌肉交感神经活动减少，逆转肌肉炎症，改善长期骨骼肌病。此外，在基线VO2峰值较低的患者中，运动能力得到了最显著的改善。在CRT患者中，运动能力反应也由潜在的节律和心率决定。总之，较低的平均心率与较好的临床和血流动力学CRT反应有关。一项研究表明在房颤患者中，房室结消融后的有益效果更为明显。
最后，CRT的优化使左心室射血分数得到了微小但显著的改善，6分钟步行试验的改善不显著。最近一项评估AV和VV延迟优化的研究表明，受试者之间的气体交换测定没有一致的变化模式，因此只有在个体基础上优化AV和VV时间延迟才能改善气体交换测量（VE/VCO2、氧脉搏和 PetCO2）。
（二）CRT患者的心脏康复
心脏康复是一种被广泛接受的用于治疗慢性心力衰竭患者，尤其是那些已植入CRT设备的患者。然而，心脏康复应被视为一项全面的全方位管理，医疗调整、患者教育、营养咨询、心理社会支持和运动训练都有助于心脏康复。事实上，一些指南包含了针对CRT患者心脏康复的具体指导。由于耐力训练和CRT都能提高心力衰竭患者的运动耐力，这两种管理方法的结合提高了其疗效。因此，在植入CRT后，转诊心脏康复计划可提高运动能力、血流动力学状态、生活质量、睡眠质量，并减少抑郁和内皮功能障碍。CRT装置可改善心脏功能，但除肌肉交感神经活动外，不影响外周骨骼肌变化。相反，适当的和个性化的运动训练可进一步显著改善运动持续时间、VO2峰值、心输出功率峰值和心脏储备，根据运动周期的频率和持续时间，骨骼肌功能明显改善。因此，在这些患者中观察到的NHYA心功能分级和生活质量方面的临床改善，可归功于设备诱导的心脏功能增强以及运动所导致的周围（肌肉和血管）和心脏效应的改善。
这些患者的所有运动训练计划应包括，与所有心脏康复计划一样，至少通过运动心肺功能测试和心功能评估进行初步评估。个性化运动处方可包括耐力训练和抗阻训练。耐力训练可采用连续和/或间断的，或间歇性训练模式，每周3～5天，每次30～60分钟，与动力性训练相结合。抗阻训练课程（每周2～3节）可根据对强度的初步评估进行定制，但需要特别注意的是，避免在心脏器械放置后的早期阶段过度用力。
心力衰竭患者运动的最大随机临床试验HF-Action研究的后续分析，已经在右心室或双心室起搏器患者中进行。在这项分析中，435名患者接受了CRT治疗：224名患者被分配到运动训练组，211名患者被分配到普通护理组。运动训练组患者的VO2峰值从13.8ml/（min·kg）提高到14.9ml/（min·kg），而在常规护理组，VO2峰值保持不变，为13.9ml/（min·kg）。然而，全因或心血管（CV）死亡或因心力衰竭住院无统计学差异，这一特定组的可信区间重叠（p=0.72）。此外，心脏康复的其他组成部分，如患者教育、治疗调整、密切监测、生活方式建议和心理社会支持，也对患者的结局起着至关重要的作用。
最后，随着这些设备的使用越来越多，可以单独或在最初的基于中心的心脏康复计划之后，向这些患者建议远程监控设备和指导性家庭培训，以提高长期依从性。到目前为止，此类项目的可用数据太少，需要进一步研究。
心脏康复对于大多数心力衰竭患者来说，植入电子设备如起搏器是一个优化医疗、提高运动能力、改善临床状况和监督设备功能的独特机会。运动训练的外围效应使心脏植入装置的中心效益最大化。