第三节 起搏器植入患者的运动康复
一、起搏器术后运动心脏康复的指南推荐
1.推荐运动疗法用于改善起搏器治疗患者的运动耐量和QoL水平。
2.推荐运动疗法用于改善CRT治疗的心力衰竭患者的运动耐量和QoL水平。
3.对于CRT治疗的心力衰竭患者，以改善心功能为目的的运动疗法安全妥当。
二、运动疗法的效果
起搏器植入患者的运动耐量低下，其原因和右心室尖部等发出的刺激引发室内非生理性传导的收缩异常、运动时心率应答不良有关。关于运动时心率应答不良现象，大多数起搏器都装配了心率应答的响应调节功能。Kindermann等研究显示，49例起搏器植入患者，以心率变时性功能不全（chronotropic incompetence，CI）的患者为对象，进行运动心肺功能测试和运动负荷超声心动图检查，对最大运动量时的最适心率进行评价。结果显示，心功能正常患者［射血分数（EF）＞55%］，最大运动量时的最适心率为年龄预测最大心率的86%；心功能低下患者（EF＜45%），最大运动量时的最适心率为年龄预测最大心率的75%。Greco等报道，运动疗法和最适心率的设定有利于改善运动耐量。运动疗法的目的在于改善运动耐量。对于起搏器患者，不仅是运动处方的运动强度制定，还要有起搏器最适心率的设定，这两方面对于起搏器患者心血管疾病康复的运动疗法都非常重要。
关于CRT患者心血管疾病康复的研究不多。2006年Belardinelli等报道，运动疗法对心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRTD）的患者有显著疗效。2007年Conraads等的研究将17例CRT患者分为一般治疗组和运动疗法组，5个月后两组的VO2peak、最大运动负荷（WATTmax）、循环功率、LVEF、失同步（dys-synchrony）和QoL都有所改善，但运动疗法组的改善度明显高于一般治疗组。在此之后，Patwala等报道，50例CRT患者术后3个月后被随机分为运动组和非运动组，进行每周3次为期3个月的心血管疾病康复后，患者心功能NYHA、VO2peak、运动中的血运状态等，两组都明显改善，但运动组这些指标的改善更显著，而且骨骼肌的功能和QoL都明显改善。总之，CRT患者的心血管疾病康复将进一步提高CRT治疗对运动耐量和心功能的改善。为发挥CRT治疗的最大效果，在CRT植入后的一定时期，积极的心血管疾病康复十分必要。
三、运动疗法的实施
（一）起搏器
1.心电图运动负荷试验
运动疗法前的运动负荷试验，不仅要评价运动耐量和设定运动强度，还要评价起搏器的心率应答和设定状态等。运动负荷试验前，首先，应充分掌握心脏起搏器的设定功能。起搏器的模式、基础心率、上限心率、心率应答功能是否打开、心率应答功能传感器的种类，都要充分了解和掌握。其次，确认心房传导、心室传导是来源自起搏器还是来源于自身十分必要。窦房结功能正常的房室传导阻滞患者，随着运动负荷增加，自身的心房率上升，伴随着心室波、心室率上升；当自身的心房率超过起搏器上限时，会突然发生2∶1的房室传导阻滞，由于心室率突然减少为一半，可能会感到急剧呼吸困难和摇晃。这种情况下，要和主治医师商量，提高上限心率的设定。窦房结功能障碍的起搏器患者，如果心率应答的设定没有打开，运动中就可能没有心率的上升，从而导致运动耐量严重低下。如果没有特殊的理由，心电图运动负荷试验时，应将心率应答设定在打开状态。
窦房结功能异常的患者，当心率应答功能设定在打开状态时，还要考虑传感器的类型，选择运动负荷试验所要采用的装置。目前所采用的心率应答传感器有：动作感应、加速度感应、每分通气量感应和心内抗阻感应。前两者为非生理性感应传感器，后两者为生理性感应传感器。非生理性传感器对于胸部运动不多的自行车运动负荷试验，心率应答评价不准确，因此推荐采用运动平板的运动负荷试验。采用生理性传感器的患者，运动负荷试验采用自行车或运动平板都可以。但生理性传感器较非生理性传感器，运动开始阶段的心率上升不够充分，对于特殊的本来就有运动耐量低下的患者，运动负荷不够，有可能无法计算出正确的运动耐量。此外，对于生理性和非生理性混合等型的传感器（加速度+每分钟换气量），运动开始和运动结束后的阶段由加速度传感器负责感知，提供心率应答变化；此外，还可以由每分通气量传感器通过代谢状况来感知，提供心率应答变化。两种传感器的感知之间无心率应答；相对于自行车，更推荐运动平板做为心电图运动负荷试验的设备。
2.运动处方
窦房结功能正常的房室传导阻滞和不依赖起搏器的（短暂的窦性停搏）病态窦房结综合征，可和非起搏器植入患者一样，通过运动平板或CPET算出运动强度，制定运动处方。如果心功能正常，运动强度为中等强度。依赖起搏器的病态窦房结综合征患者，如果采用的是生理性传感器，则可通过跑台或CPET算出运动强度；如果采用的是非生理性传感器，用运动平板的MET数、Karvonen公式或Bog指数算出运动强度。如果心功能正常，运动强度为中等强度。此外，起搏器依赖的病态窦房结综合征，还要设定心率应答功能的心率上限。最大运动时，心率上限的设定为：心功能正常者，年龄预测最大心率的86%；心功能低下者，年龄预测最大心率的75%。如果心率上限设定过高，会加重心力衰竭和心肌缺血，要特别注意。
关于起搏器患者上肢活动度的要求，基本的原则是术后1周内，保持肩关节外展不超过90°。其主要原因在于，起搏器植入用的导线多为被动固定导线，很少为胸廓外穿刺插入，1周的上肢静态处置主要考虑防止导线脱落。目前，随着技术的进步，主动固定导线不断增多，导线的固定也变得越来越容易，加之胸廓外穿刺的增加，伴随着上肢运动引发的导线被牵引的担心也就越来越少，术后上肢的安静状态时间也大大缩短。但另一方面，急性期康复还要注意围手术期的血肿和创伤部位的感染及并发症。出院前指导时，应告知患者术后2～3周后，循序渐进开展1次/d的肩关节活动，以避免上肢过度静止不动造成活动度下降的后果。
3.心电监护和心率应答评价
运动疗法开始后要进行心电监护和心率应答评价。房室传导阻滞的患者，运动中如出现急速心率下降，要考虑重新调整心率上限。运动疗法过程中如出现心力衰竭加重，要考虑心率上限设定过高和右心室起搏引发的心功能低下。及时和主治医师沟通，重新设定心率的上限，找到心力衰竭加重的原因并及时治疗。最后，还要注意心率上升后可能诱发的心肌缺血的状况。
（二）CRT/CRT-D
由于CRT的适应证一般为NYHA Ⅲ级以上的心力衰竭，在患者教育和运动处方制定时要考虑到植入患者是心功能低下的慢性心力衰竭患者，并参考慢性心力衰竭患者康复的相关注意事项具体制定康复方案。
CRT是100%的心室起搏，设定的AV间期较短，从而达到心房感知和心室起搏的同步化。心房颤动患者多为心室抑制型起搏（VVI）设定，当运动中的心率超过设定上限时，心房感知和心室起搏的功能将无法实现，自身的QRS波形就会出现。虽然患者自身的QRS出现不能定义为急剧严重的改变，由于心脏收缩能力减弱，在CPET的VO2图形上会出现伸展的钝化现象。在CRT患者的运动疗法过程中，要注意检测患者自身QRS波的出现情况，及时和主治医师沟通，调整设定，把握好运动强度，达到改善运动耐量的目的。
对于CRT-D的患者，可参照ICD的注意事项，并确认好室性心动过速或心室纤颤（VT/VF）治疗的相关设定，以及心动过缓并发症的起搏设定的相关信息。
（张 剑）