第四节 肺癌
一、肺癌病人“一病一品”护理路径
二、肺癌病人“一病一品”护理方案
肺癌（lung cancer，LC）是全球癌症死亡的首位原因。由于人口老龄化和空气污染呈不断加重趋势，且吸烟率居高不下，自21世纪初期，肺癌已成为我国死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心公布的数据显示，2016年全国新被确诊的肺癌病人超过80万例，每年因肺癌死亡的病人近65万例。肺癌预后极差，我国肺癌的5年生存率仅为16.1%。
（一）肺癌病人入院时
【热心接】
1.入院介绍
详见第一章第一节相关内容。
2.一般评估
详见第一章第一节相关内容。
3.专科评估
（1）焦虑评估
1）评估方法：采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）对病人焦虑程度进行评估（附录 17）。
2）护理措施：根据评估，了解病人的心理状况，根据焦虑程度不同，给予病人适当的心理护理，详见本节“诚心帮”相关内容。
（2）血栓风险评估
1）评估方法：深静脉血栓是肺癌重要的并发症和病人主要死因之一，采用血栓风险因素Caprini评估表进行血栓风险因素评估（附录18）。
2）护理措施：根据评分结果了解病人血栓形成的风险，VTE预防方案详见附录19和本节“诚心帮”相关内容。
（二）肺癌病人住院中
【耐心讲】
1.病因
（1）吸烟：
目前认为吸烟是肺癌的最大风险因素。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质，目前已知烟草烟雾中有50多种化合物会引起癌症。被动吸烟也是肺癌发生的危险因素。
（2）职业和环境接触：
有研究显示高达15%的肺癌病人有环境和职业接触史，有足够证据证实以下9种工业成分会增加肺癌发病率，包括铝制品的副产品、砷、石棉、二氯甲醚、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌发病率。另外，空气污染，特别是工业废气也是肺癌的高危因素。室外空气污染物中的致癌物主要包括苯、某些金属、颗粒物质、臭氧等。室内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生甲醛、多环芳烃等多种致癌物，与肺癌的发病具有相关性。
（3）放射：
接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等的铀和氟石矿工，肺癌发病率较其他人明显要高，但是电离辐射不会增加肺癌发病率。
（4）肺癌家族史和遗传易感性：
肺癌病人中存在家族聚集现象。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素。
（5）其他：
与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染（人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒）、肺部慢性炎症、经济文化水平等，但其与肺癌的关联尚存在争议，需要进一步研究评价。
2.临床表现
（1）早期：多无症状，当病情发展到一定程度时，常出现刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促等症状。
（2）晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官和组织，或发生远处转移时，可发生下列征象：膈肌麻痹、声带麻痹、声音嘶哑，面部、颈部上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织气肿等。几乎2/3的肺癌病人就诊时已是晚期（Ⅲ/Ⅳ期），95%的病人可无症状，原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可能是病人的首诊症状。
3.分期
肺癌最常用的临床分期方法是采用国际通用的TNM分期（T代表原发肿瘤大小，N代表淋巴结转移，M代表远处转移），具体内容见表1-4、表1-5、表1-6。
表1-4 原发肿瘤（T）分期
表1-5 淋巴结转移（N）分期
表1-6 远处转移（M）分期
4.诊断
（1）X线诊断：
本检查是发现肺癌的最基本的方法，但分辨率低，不易检出肺脏隐蔽部位的病灶和微小病灶，如脊柱旁或膈上病灶，在早期肺癌的检出应用方面有一定局限性。因此，采用X线胸片不推荐作为肺癌筛查的手段。
（2）CT检查：
在肺癌的诊断与分期方面，CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累及范围，也可大致区分其性质。
（3）支气管镜检查：
通过支气管镜检查取得的病理和细胞学资料是诊断肺癌的重要手段，电子支气管镜具有视野宽广、清晰度高、弯曲性良好等优点，临床应用广泛。
（4）其他：
包括磁共振、痰脱落细胞学检查、经胸壁细针穿刺活检、经胸腔镜、纵隔镜或支气管内镜超声引导下活检、锁骨上肿大淋巴结活检、核素闪烁显像、肿瘤标志物监测、肺癌基因诊断等。
5.治疗
肺癌的治疗有外科治疗、放射治疗、化学疗法、靶向治疗和免疫疗法。目前为止，外科手术仍是治疗肺癌的首选和最为有效的治疗方法，然而由于肺癌早期症状缺乏特异性，70%～80%的肺癌病人诊断时已属晚期（Ⅲ/Ⅳ期），仅20%～30%肺癌病人有手术机会，对于多数病人来说，仅靠局部治疗是不够的。所以，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等在内的全身疗法，成为肺癌治疗的重要手段之一。以下为肺癌常用化疗药物（表1-7）。
表1-7 肺癌常用化疗药物
【细心观】
1.观察病人的心理变化
肺癌病人由于受家庭、社会、周围环境的影响会产生各种心理问题，另外对治疗方案和医疗技术缺乏认识，以及对化疗不良反应的担心等，会加一步加重病人心理负担。
2.观察化疗病人的骨髓抑制情况
详见本节专科护理品牌。
3.观察化疗病人的胃肠道情况
恶心、呕吐是化疗最常见不良反应之一，也是导致化疗中断的重要原因。因此化疗过程中需密切关注病人胃肠道反应，及时给予对症处理，确保化疗时间和效果。胃肠道及肝损害情况见表1-8。
表1-8 肺癌化疗病人常见胃肠道及肝功损害情况
备注：N为正常值上限。
4.观察化疗病人的其他不良反应
其他不良反应，如肾毒性、心脏毒性等，虽较为少见，但在化疗过程中也应该给予关注，以确保化疗顺利完成。其他常见不良反应分级见表1-9。
表1-9 肺癌化疗病人其他常见不良反应分级
备注：N为正常值上限。
5.观察化疗病人经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）的使用情况，详见第一章第十四节专科护理品牌相关内容。
【诚心帮】
1.心理护理
针对病人SAS评分结果，对病人进行个性化护理。护士应经常与病人进行沟通、交流，拉近与病人的距离，取得病人的信任，才能有效地对病人进行心理疏导。要理解病人在治疗过程中出现的不适反应、尽量满足病人的需求，要与病人家属建立良好沟通渠道，鼓励家属、亲友经常看望病人，使病人感到家庭、医院的温暖，树立战胜疾病的信心。
2.疼痛护理
根据病人疼痛评估量表的评分结果采取相应措施，若评分低于4分时，采取放松疗法等护理，通过与病人交流、播放舒缓的音乐等方式分散病人注意力，减轻疼痛；若评分大于等于4分时，根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药，遵医嘱正确使用止痛药，注意观察止痛药疗效及不良反应，并及时进行护理记录。
3.血栓预防
静脉血栓的形成有三大因素，包括血管内皮损伤、静脉血流缓慢、血液高凝状态。护士根据病人的不同情况进行针对性指导。
（1）正确的饮食：
充足的饮水量可以降低血液黏稠度，尽量保证每日饮水量2 000～3 000ml；避免进食高油脂的食物，如肥肉、奶油、核果类，以免升高血脂增加血液黏稠度；保持大便的通畅，避免便秘时腹压增加，影响到其下肢静脉回流。
（2）适当的体位：
下肢静脉血栓的好发部位在小腿后方，因此，卧床期间在不导致病情加重的前提下，为防止小腿肌肉长时间受压，可在踝关节下方置4cm高的垫枕，使小腿腹部离开床面，以利小腿静脉回流，减轻下肢肿胀；注意肢体保暖，低温会刺激血管收缩，影响血液回流。
（3）主动功能锻炼：
清醒的病人可进行踝泵运动，至少4次/d，可分别在早、中、晚、睡前进行，3～5min/次，也可随时做踝泵运动，促使静脉回流。踝泵运动分为环绕及屈伸。环绕：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾做360°绕环，尽力保持动作幅度最大。屈伸：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10s，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10s，然后放松，这样一组动作完成。
（4）被动的局部按摩：
不能进行主动功能锻炼的病人，使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部贴紧皮肤从肢体远端从下往上、向心脏方向进行按摩，每日4～6次，每次按摩15～20min。
（5）医用弹力袜：
借助专业的压力梯度设计，压力由脚踝处逐渐向上递减，通过收缩小腿肌肉对血管加压，促进静脉血液回流心脏。
（6）遵医嘱用药：
预防性使用抗凝药物可以降低血液凝聚性。
（7）注意事项：
密切观察，如感觉下肢有肿胀感、疼痛、下肢明显增粗、皮肤发硬、潮红、皮温增高表明有可能形成深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），应立即卧床，不适一侧肢体禁止活动、禁止按摩，告知医师，配合下一步治疗。
4.化疗不良反应的护理
（1）骨髓抑制的护理：
详见本节专科护理品牌。
（2）胃肠道反应的护理：
由于肿瘤生长消耗营养、化疗药物的刺激，肺癌病人多伴有厌食、恶心、呕吐等症状，影响病人化疗的正常进行及预后，因此，护士应加强病人的饮食指导。
1）饮食指导：化疗前建议食用高蛋白饮食，如蛋类、乳类、瘦肉、禽类、豆制品等。
2）穴位按摩：化疗前1d取穴位内关、中脘、足三里和合谷穴进行按压，按压力度由小到大，以感觉出现酸、麻、胀和痛感为度，每个穴位按压2～3min；于化疗期间每4h干预1次，同时告知病人采用新鲜多汁的生姜切片贴敷内关处，每30min更换1次。
3）放松疗法：了解病人的信仰和爱好，播放个人喜爱的音乐，教会病人放松全身肌肉，转移注意力。
4）病情观察：注意观察病人呕吐物的性状、量，如发现呕吐物为咖啡色时，及时告知医师，给予对症处理。
5）遵医嘱用药：遵医嘱在化疗前后预防性使用盐酸格拉司琼注射液抑制恶心、呕吐的发生。
（3）脱发：
向病人普及脱发症状是暂时的，同时建议病人购买合适美观的假发或帽子，提高病人信心。
5.成立“爱心♥家”
由医护人员、专业的心理咨询师和战胜病魔的志愿者组成专业的团队，邀请癌症病人及家属一起参与活动，提供护理干预，分享经验，让病人和家属正确对待，克服回避情绪，积极应对，提高生活质量。
（三）肺癌病人出院时
【温馨送】
1.出院指导
（1）指导病人办理出院手续的方法。
（2）口服药物指导：指导病人出院带药的服用方法，强调按时按量服药的重要性，告知病人如何识别药物的不良反应，出现严重不良反应及时就诊。
2.健康宣教
（1）营造健康舒适的生活环境：
告知病人远离石棉、砷化合物、铬化合物、镍化合物、二氯甲醚、电离辐射、芥子气以及煤烟、焦油和石油中的多环芳羟类。
（2）饮食指导：
肺癌病人在术后应尽早恢复经口摄食或给予口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）。肺癌化疗病人不推荐常规给予营养治疗；但对于存在营养风险和营养不良的病人可进行营养治疗，营养途径首选肠内营养。肺癌放疗病人，若存在营养不良和具有潜在营养风险，推荐首选肠内营养。肺癌病人放疗后出现严重黏膜炎不能耐受肠内营养、且需要营养治疗病人，推荐进行肠外营养。在饮食的控制上要保证饮食的清淡，尽量避免辛辣食物对呼吸道的刺激，也不能吃过咸、油多的食物。此外，还要注意营养的均衡，不挑食、偏食，不暴饮暴食，少食多餐是关键，吃饭过饱会对肺的扩张造成不良影响。
（3）积极锻炼：
病人可以在家人的陪同下选择适宜的外出方式，激发自己对生活的热爱和向往，增强生活的信心。
（4）心理指导：
嘱家属多予病人关心和帮助，以减轻疾病带来的负性情绪。
（5）复诊指导：
肺癌治疗后需定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后2年内每3个月复查一次，2年至5年内每半年复查一次，5年后每年复查一次。
3.PICC导管维护
（1）离院前向病人及家属讲解院外PICC导管维护注意事项。
1）留置PICC导管期间，可以做煮饭、洗碗、扫地等轻体力家务，手臂可以做弯曲、伸展等运动，但应避免置管侧手臂过度用力或提重物。
2）睡眠时勿长时间压迫穿刺侧血管。
3）穿衣时先穿置管侧衣袖，脱衣时先脱置管对侧衣袖；更衣过程中肘部关节避免大幅度活动；注意袖口不宜过紧；更衣时须特别注意不要将导管脱出。
4）对穿刺点及导管采取适当保护后可以淋浴。保护方法为：淋浴前用塑料保鲜膜在置管侧肢体缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧，外面再覆以干毛巾，淋浴后检查贴膜是否进水，如有问题及时到医院处置。
5）活动：适当进行穿刺侧手臂活动，如可通过握拳活动增加血液循环，预防并发症的发生；置管手臂避免提5kg以上的重物。
6）避免在置管侧测血压。
7）若感到置管侧肢体肿胀、疼痛，及时就医。
8）换药：穿刺部位应保持清洁干燥，每周去有处理资质的医疗机构进行维护；当贴膜潮湿、脱落、卷边严重，可能影响导管安全性时，应及时换药。
（2）记录病人信息，建立随访资料及PICC导管维护记录单。
（3）出院时为留置PICC导管的病人发放“爱心手册”。
（4）定期对留置PICC导管病人进行电话随访，询问病人导管情况并向病人强调注意事项，为病人答疑解惑。
（四）肺癌病人出院后
【爱心访】
出院两周或一个月后进行电话随访，随访内容包括：
1.病人目前整体状况。
2.指导病人坚持正确用药。
3.指导病人适量运动及合理饮食。
4.指导病人心理调适的方法。
5.督促并指导吸烟病人戒烟。
6.记录随访结果，针对存在问题给予指导。
7.询问留置PICC导管的病人身体状况及导管维护情况。
（1）是否有发热、乏力、恶心、呕吐等症状。
（2）是否监测化疗后血常规的变化，结果有无异常。
（3）留置PICC导管期间遇到的问题及导管维护情况。
（4）存在疼痛的病人，是否服用止痛药物及用药效果等。
三、肺癌病人“一病一品”专科护理品牌
专科护理品牌：化疗病人骨髓抑制的集束化护理
1.意义
化疗是治疗肿瘤的有效方式之一，可杀死肿瘤细胞，但也可带来比较严重的副作用，如骨髓抑制。骨髓抑制是指化疗导致癌症病人骨髓内的血细胞前体活性发生显著降低，进而造成外周血内血细胞数量明显下降，导致病人极易发生出血及感染等情况。一旦出现骨髓抑制，病人易出现食欲减退、面色苍白、不明原因的发热等表现，影响化疗周期，严重影响病人生活质量，并且阻碍下一步的治疗，严重时还会危及生命。因此，对于化疗病人落实预防骨髓抑制的集束化护理，十分必要。
2.方法
（1）用药史评估：通过问诊及病历回顾，了解病人既往治疗情况，重点包括化疗次数、用药、化疗过程中出现的并发症、有效缓解措施等，便于后续化疗过程中为病人提供个性化的指导与护理。
（2）骨髓抑制的分度，见表1-10。
表1-10 骨髓抑制的分度
（3）骨髓抑制的护理：一般认为Ⅰ度、Ⅱ度骨髓抑制的病人，注意观察，给予必要的处理；Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制，应严密观察，积极处理。
（4）血红蛋白减少之贫血护理
1）饮食护理：告知病人选择高热量、高蛋白、富含维生素的饮食；进食富含铁剂的食物，如动物肝脏、肾脏和虾米等动物性食品，以及海带、紫菜、黑木耳、香菇等植物性食品。
2）活动指导：具体内容详见表1-11。
表1-11 贫血病人活动指导
3）遵医嘱用药：遵医嘱使用铁剂、促红素，必要时输注红细胞。常用药品注意事项见表1-12。
表1-12 贫血治疗常用药品注意事项
4）密切观察病情：关注病人血红蛋白含量变化，倾听病人主诉，发生异常变化时及时与医师沟通，以调整用药。
（5）白、粒细胞减少之感染预防
1）饮食护理：注意饮食卫生，告知病人选择高热量、高蛋白、富含维生素、清淡、易消化的饮食，进食熟食以降低感染概率。
2）遵医嘱用药：遵医嘱使用升粒细胞的药物，用药注意事项详见表1-13。
表1-13 白、粒细胞减少病人用药注意事项
3）密切观察病情，具体内容详见表1-14。
表1-14 白、粒细胞减少病人感染预防
续表
（6）血小板减少之预防出血
1）饮食护理：告知病人选择高热量、高蛋白、富含维生素、清淡、易消化的饮食，多进食粗纤维食物，勿进过硬过粗及带刺食物。
2）活动护理：血小板<50×109/L时减少活动，避免剧烈活动及碰伤，卧床时间延迟时需注意保护皮肤；血小板<20×109/L时绝对卧床。
3）遵医嘱用药：遵医嘱使用升血小板的药物，常用的药物为注射用重组人白细胞介素Ⅱ，注意事项包括化疗后24～48h使用，不宜在化疗前或化疗中使用；隔日检查一次血象，注意血小板的数值（应<100×109/L）；器质性心脏病病人慎用。告知病人停止服用阿司匹林或含阿司匹林的药物。
4）密切观察病情：具体内容详见表1-15。
表1-15 血小板减少病人的病情观察
（赵学英 李亚琼 刘 娜 郑一梅）