第六节　食管癌

一、食管癌病人“一病一品”护理路径

二、食管癌病人“一病一品”护理方案

食管癌（carcinoma of the esophagus）是人类常见的恶性肿瘤。全球食管癌发病率差异大，我国属于全球发病率最高的“食管癌地带”，食管癌是一种高度致死性的恶性肿瘤，全球范围内，2012年估计有455 800例新发食管癌和400 200例食管癌死亡病例。我国食管癌发病与死亡病例均占全球的50%，占发展中国家的60%。食管癌的发病率有明显的地域差异，我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区等地区为高发。由此可见，食管癌是中国常见的恶性肿瘤，是肿瘤工作的防治重点。

（一）食管癌病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）营养状况：

我国肿瘤营养相关指南推荐，营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）是常用的肿瘤病人营养风险筛查工具，见附录72。

（2）吞咽困难程度：

食管癌病人常主诉体重减轻、固体食物进行性吞咽困难、咽痛和呕吐/反流。如果存在食管腔内梗阻（如食管肿瘤）、内源性梗阻（如食管狭窄）或外源性梗阻（如纵隔肿块），可能发生食管性吞咽困难。在某些情况下，顽固性咳嗽可能提示肿瘤扩散至纵隔或气管。虽然这些并发症可导致肺部问题，但主要的原因并不是食团推送的方向错误（从口腔进入气管），而是由于食管梗阻或相关的治疗。腺癌（比鳞状细胞癌的位置更远，经常累及食管胃连接部）病人也可能表现为胃食管反流症状；根据2018年美国国家综合癌症网络发布的最新食管癌临床实践指南，吞咽困难可分为以下程度：

0级：能够不特别注意咬口大小或咀嚼的情况下进食固体食物。

1级：能够吞下切成直径小于18mm的碎片并彻底咀嚼的固体食物。

2级：能够吞咽半固体食物（婴儿食品的稠度）。

3级：只能吞咽液体。

4级：不能吞咽液体或唾液。

（3）疾病知晓程度评估：

包括疾病的诊断、手术方式、可能预后的评估，可简单分为完全知晓、部分知晓、完全不知晓。评估时语言恰当，若评估结果为病人不知晓疾病诊断和可能预后，则尊重家属意愿，住院期间所有护理过程中语言谨慎，不向病人透露诊断相关信息。

（4）血栓风险评估：

恶性肿瘤本身是静脉血栓栓塞（VTE）的重要高危险因素。恶性肿瘤病人多有凝血机制异常，发生VTE的风险较非肿瘤病人至少增加4～6倍，并导致生存率显著下降。因此，围术期血栓风险评估与管理是护理工作的重要内容，采用血栓风险因素Caprini评估表（附录18）对所有入院病人进行血栓风险评估，并针对不同风险程度的病人采取相应预防和处理措施。

（5）心理承受能力评估：

护士通过与病人、家属交流过程，初步判定病人患病后的心理状态及应对情况。发现因疾病而致心理压力大、应对能力下降者，术前应多做心理疏导和支持，并鼓励其社会支持系统介入。

4.症状护理

（1）吞咽困难：

评估病人吞咽困难的程度，根据吞咽困难程度，与医师沟通，共同为病人制订个性化的饮食方案，如流食、半流食、软食等。对于存在吞咽困难的病人，要警惕误吸风险。嘱病人进食时取坐位，每次吞咽量不宜过大，3～5ml即可；进食后注意口腔卫生；观察病人进食后有无发热、咳嗽、咳痰等情况。

（2）消瘦及营养不良：

部分病人入院时已出现消瘦、营养不良等症状，甚至出现电解质紊乱，所以要根据评估结果，针对症状提供相应护理措施。鼓励病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食；若病人进食时感觉食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物；告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的饮食；若病人仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。

（二）食管癌病人手术前

【耐心讲】

1.病因

病因尚不完全清楚，但下列因素与食管癌的发病有关：亚硝胺及真菌；遗传因素和基因；营养不良及微量元素缺乏；饮食习惯（与进食粗糙食物，进食过热、过快有关）；其他因素（食管慢性炎症、黏膜损伤和慢性刺激、酗酒）。

2.临床表现

早期：不明显，偶有吞咽食物哽噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛；中晚期：进行性吞咽困难，先是进干食困难，继之半流质，最后流质及唾液亦不能咽下，严重时可有食物反吐。

3.诊断

强调早期发现、早期诊断、早期治疗。对吞咽困难的病人，特别是40岁以上者，除非已证实为良性病变，否则应多次检查和定期复查，以免漏诊及误诊。

（1）影像学检查：

食管造影是可疑食管癌病人影像学诊断的首选；CT检查主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；超声检查主要用于发现腹部脏器、腹部及淋巴结有无转移；MRI和PET-CT不作为常规检查。

（2）内镜检查：

是食管癌诊断中较重要的手段之一，对于食管癌的定性诊断和手术方案选择有重要作用。

（3）实验室检查：

对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。

4.治疗方式

以手术治疗为主进行综合治疗。手术方式有非开胸食管癌切除术和开胸食管癌切除术两类。非开胸食管癌切除术包括：食管内翻剥脱术（下咽及颈段食管癌）、经裂孔食管癌切除术（胸内各段食管癌，肿瘤无明显外侵者）、颈胸骨部分劈开切口（主动脉弓下缘以上的胸段食管癌）。开胸手术切除肿瘤及食管后，采用胃或结肠经食管床上提至颈部与食管或咽部吻合，手术主要有：左胸后外侧切口（适用于中、下段食管癌）、右胸前外侧切口（适用于中、上段食管癌），右胸、上腹及颈部三切口（目前对中段以上食管癌主张此方法，同时行淋巴结清扫）。近年来电视胸腔镜下或纵隔镜辅助下食管癌切除已应用于临床。

5.术前准备

（1）胃肠道准备：

除结肠代食管手术病人外，术前一日服番泻叶或甘油灌肠，术前10h禁食水。结肠代食管手术病人，术前2d食无渣流质，术前1d行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁食禁水。

（2）呼吸道准备

1）戒烟：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，而长期吸烟会对气管、支气管黏膜造成持续刺激而导致分泌物增多，易出现咳嗽、咳痰，加上手术应激、机体抵抗力下降，病人发生肺部感染的概率更高。因此，护士须向病人详细阐述吸烟的危害，要求病人术前至少戒烟2周，术后必须戒除吸烟恶习。

2）呼吸功能训练：详见第二章第五节相关内容。

（3）皮肤准备：

备皮范围上自锁骨及肩上，下至脐水平线，包括患侧上臂和腋下，患侧后正中线至健侧锁骨中线之间的皮肤。

（4）麻醉相关注意事项：

详见第二章第五节相关内容

（5）讲解手术后可能出现的情况：

如疼痛、乏力，术后镇痛泵可引起头晕、恶心等都属于正常现象，嘱病人及其家属无须担心。

（6）心理准备：

讲解手术安全性和其他病人成功恢复的案例，耐心倾听病人顾虑，解答疑问。

（7）手术当日准备：

参见第二章第五节相关内容。

【诚心帮】

1.辅助功能锻炼

根据病人呼吸功能、心功能状况，帮助其制订适宜的呼吸功能锻炼及活动计划上下楼梯运动：时间、强度以病人能耐受为准，3次/d；每天早晚到室外交替散步和慢跑，方法为散步50m、慢跑50m；原地做蹲起运动，每次从5个开始逐渐增加，3次 /d。

2.护患合作

以身示范，帮助病人掌握正确咳嗽、咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸、叹气样呼吸、吸气与呼气的转换等。

（三）食管癌病人手术后

【耐心讲】

护士结合“健康教育图册”中的图片和内容向病人及其家属耐心讲解下列事项：

1.手术当日安返病房

护士向当日陪住家属逐项讲解：

（1）体位：

垫枕平卧，护士会根据病人生命体征情况协助病人在床上翻身。

（2）饮食：

术后6h内不可进食水，防止因麻醉后续影响导致误吸。

（3）管路

1）胸腔闭式引流管：妥善安置，引流瓶保持直立，避免踢碰。

2）尿管：护士会在白天保持夹闭并定时开放。

3）鼻导管吸氧：流量由护士根据病人指端氧饱和度监测数值设定，不可自行调节。

（4）疼痛、神志、陪伴、心电监护：

参见第二章第五节相关内容。

2.术后活动

术后活动量应逐渐增加，并根据具体情况进行调整，鼓励病人克服切口疼痛、体力下降等困难，积极主动地进行锻炼，以利早日康复。向病人及其家属讲解为了使病人尽早康复，术后洗漱等活动，尽量由病人自己完成。术后床上更换体位及早期适量活动，不但利于胸腔引流，而且还能够借助重力作用促使气管内黏液移动，便于咳出；另外术后早期活动可有效预防坠积性肺炎及下肢深静脉血栓的形成。

（1）手术当日：

护士根据病人病情协助其在病床上左右翻身，约2h一次，翻身有利于胸腔引流，但可能会使病人略感疼痛，护士可采取分散病人注意力等方式减轻病人疼痛感。

（2）术后第1d：

详见第二章第五节“术后第1d”相关内容

（3）术后第2d：

病房外活动100m/次（约围绕护士站1圈），每天至少3次。

（4）术后第3d及以后：

病房外活动200m/次（约围绕护士站2圈），每天至少5次。

3.术后疼痛（postoperativepain）

参见第二章第五节相关内容。

4.术后饮食

见本节专科护理品牌。

【细心观】

1.观察心电图波形

食管癌病人术前营养状况差，手术创伤大，术后易出现心律失常，进行食管切除术的病人约有20%发生心房颤动，心房颤动是大型胸部手术后出现并发症和死亡的一个替代标志。因此，需密切观察有无心律失常的发生，根据术前评估判断是既往还是术后新发生，及时给予处理；血压的变化，动、静脉血管吻合病人血压不宜过高；观察血氧饱和度，保证呼吸道通畅，以防呼吸衰竭发生。

2.观察各种引流

食管切除术后吻合口瘘的风险为5%～18%不等，而相关死亡率约为12%；此外，食管切除手术中损伤淋巴系统会导致临床上显著的乳糜漏。该损伤的发生率介于0～8%，引起的死亡率高达50%；因此，需要严密观察各个引流管：

（1）观察胃管：是否通畅，定时清理鼻腔并更换固定胃管的胶布；观察引流液的颜色、性质、量，判断有无出血、感染、乳糜胸的发生。

（2）观察尿管：尿液情况及尿量（出入量是否一致，防止水肿的发生）。

（3）观察胸腔引流管：引流液，观察引流液的颜色、性质和量，引流液的情况反映病人胸腔术后情况，也直接影响医师拔管的决策，因此要重点观察。

（4）观察痰液情况（如大量黄色痰，提示有肺部感染的可能；持续血性痰，提示有出血的可能；粉红色泡沫痰，提示有肺水肿的可能）。

3.观察伤口

食管癌术后病人伤口较多，尤其行三切口食管癌根治术者，观察病人伤口疼痛情况，可以给予腹带、胸带加压包扎，减少伤口震动；有无吻合口瘘发生；伤口愈合情况，有无渗出。帮助病人选择合理体位；必要时可以给予药物治疗。

4.观察呛咳

食管切除术后有高达65%的病人会出现吞咽困难，仅3%～4%的病人有严重吞咽困难；造影结果判定吻合口完全愈合，可遵医嘱饮水时，护士必须观察有无饮水后呛咳（术中有损伤喉上神经的风险）；有无声音嘶哑（术中可能损伤喉返神经）；有无皮下气肿以及体温情况（警惕术后感染）；关注病人术后血常规及血生化的化验结果及病人胸部X线结果。临床决策系统推荐：如果根据声音嘶哑和带呼吸声的无力咳嗽而怀疑存在术后喉返神经损伤，则应立即行喉镜检查和食管吞咽功能评估。

【诚心帮】

1.帮活动

手术第1d护士协助病人床上更换体位；第2d开始协助病人床旁及病室外活动，教会病人掌握术后运动强度的技巧。

2.帮胸部物理治疗

护士为病人行雾化吸入，并指导病人正确咳嗽、咳痰，有效清理呼吸道。

3.帮自理

协助病人完成洗漱、清洁等需求，过程中向病人强调自我护理的重要性。

4.帮消化道康复

食管癌术后需重建新的饮食习惯，新习惯的建立不可一蹴而就，需循序渐进。自消化道造影成功，病人可经口进食水开始，帮助病人重建饮食习惯，详见本节专科护理品牌；此外，家属参与对于病人消化道康复而言至关重要，尤其对于部分老年病人、男性病人，因此，要帮助病人获取术后饮食知识，确保病人返回家庭后能得到正确、充足的饮食支持，促进消化道康复。

（四）食管癌病人出院时

【温馨送】

护士为病人做出院指导，赠送“出院爱心指导卡”，说明拆线和第1次复查时间。

1.饮食宣教

强调返回家庭后合理饮食、戒烟戒酒的重要性。具体内容包括：改善不良的饮食习惯；严格戒烟戒酒；注意平衡膳食，同时供给富含蛋白质的食物，以增强机体的免疫力，如牛奶、鸡蛋、家禽等；多进食富含维生素A和维生素C的新鲜蔬菜水果；饮食多样化，根据病人喜好合理安排饮食，促进病人食欲；禁食霉变、腌制食物，严禁饮用烈性酒、浓茶、高浓度饮料等刺激性液体，避免油腻及粗糙的食物；食物质地应细软易消化，注意少食多餐，禁食硬质食物，防止发生晚期吻合口瘘；多食抗肿瘤、抗癌食品，如胡萝卜、番茄、葱、蒜等；便秘的病人应多喝水，多食膳食纤维，并注意锻炼；若病人进食后出现胸闷和呼吸困难的症状，可采取餐后2h内半卧位的方法缓解。由于病人术后的生理功能减弱，病人出院时护士要特别向家属交代，出院后要监督和帮助病人建立有利于机体康复的饮食习惯。

2.活动及运动

食管癌术后病人体力和活动耐力较弱，活动需循序渐进，逐渐增加。但要确保每日活动、运动，尤其是进食后，适当的活动及运动有利于胃排空，改善进食后上消化道不适感。

3.病情观察

告知病人及其家属，若有问题或紧急情况要及时与医务人员取得联系，为其解答问题。

（五）食管癌病人出院后

【爱心访】

1.电话随访

病人出院后将进行电话随访，了解病人戒烟戒酒的情况、出院后疼痛的程度、出院后体温情况、进食情况，有无饮水呛咳、吞咽困难、进食哽咽感，活动的程度，病人的心理承受情况。出院1月后，进行首次电话随访，术后由随访系统追踪随访，随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。

2.终身复查

向病人讲解，由于存在一定复发率，食管癌病人术后应终身复查。90%的复发发生在术后3年内，因此对于无症状者建议术后2年内每3～4个月复查1次，第3～5年每6个月复查1次，5年以后每年复查1次。有症状者应及时予以相应的检查。常规复查项目包括详细地询问病史、体格检查、胸部X线片、血常规、肝肾功能全项、胸部+腹部增强CT、上消化道造影、食管癌相关血肿瘤标志物。若病人有吞咽困难症状则应行胃镜检查以评估吻合口是否复发或狭窄。另外，还需评估营养状况。

三、食管癌病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：围术期营养护理——“苦尽甘来”，享“饕餮盛宴”

1.意义

恶性肿瘤特别是消化道病人营养不良发生率高，而由于食管特殊的解剖和生理功能，其营养不良发生率更高。研究报道，60%～85%的食管癌病人存在不同程度的营养不良，居所有肿瘤的第一位。食管癌病人营养不良的发生机制很复杂，主要包括肿瘤本身的因素以及治疗相关因素，营养不良使机体对手术耐受力下降。故食管癌围术期的营养至关重要，其不仅影响护士护理服务的效果，更是病人治疗效果的重要影响因素。

2.方法

（1）术前营养补充：

术前应评估病人营养状况和水电解质紊乱程度，指导病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，并观察进食后反应。如病人感到食管刺痛，可给予清淡无刺激的食物；若病人仅能进食流质饮食且营养状况较差，可遵医嘱行肠内或肠外营养支持。

（2）术前肠道准备：

除结肠代食管手术病人外，术前一日服番泻叶或甘油灌肠，术前10h禁食水。结肠代食管手术病人，术前2d进食无渣流质，术前1d晚上行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁食禁水。

（3）术后饮食：

临床决策系统推荐术后第2d开始肠内喂养，缓慢加量，直到大约术后第5d时达到喂养目标。术后第7d进行食管吞钡造影以评估是否存在瘘和代食管排空情况。通常应将鼻胃管保留到进行完食管吞钡造影，并证实无吻合口瘘后，病人需保持摄入最小限度的流质饮食大约2周，以使代食管在纵隔内保持减压和顺直。

（4）术后胃肠减压：

基于我国病人情况，临床目前规定术后3～4d是手术吻合口充血水肿期，必须严格禁水、禁食，以免造成食管吻合口瘘，术后保持胃肠减压，减轻吻合口张力。一旦胃管脱出应及时通知医师，切勿自行再次插管，因插管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。进食时间应适当延长至术后7～10d，待肛门排气、引流量减少、食管造影显示吻合口愈合良好，即可停止胃肠减压，拔除胃管。

（5）术后胃管的护理：

保持胃管通畅，每2h用0.9%氯化钠溶液10～20ml冲洗胃管一次，维持有效负压，避免压力过大。胃管固定要牢固，防止移位或脱出。观察引流物的颜色、性质、量，并准确记录24h的总量。如引流出胃肠液过多应注意有无体液不足和电解质失衡，结合血清电解质和血气分析合理安排输液种类和调节输液量。一般胃肠术后6～12h内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有无吻合口出血。胃肠减压期间，监测血生化检查结果，必要时经静脉补充水分和电解质。

（6）术后经口进食：

停止胃肠减压24～36h后，若无呼吸困难、胸内剧痛；无患侧呼吸音减弱，体温升高等吻合口瘘的症状时，可以试进食。

1）进食原则：术后经口进食有“少食多餐，细嚼慢咽，温度适中”的十二字诀。先试饮少量温开水，一般每2h一次，每次50ml，如无明显不适，可给予米汤、蛋汤、鲜奶、鱼汤及各类家禽煨的汤，每次100～200ml，每天5～7次。并逐日增加，逐渐由全流质饮食过渡到半流质饮食，半流质饮食1～2周后可进普食。要注重饮食的质量，不要限制热量，做到营养丰富、饭菜细软，容易消化和吸收，避免长期单一的饮食。

2）关注口腔及饮食卫生：每天协助病人进行口腔洗漱2次，洗漱时注意保护胃管。

3）保证食物质量，适宜温度（40℃左右）下保存，避免腹胀、腹泻。保护食管黏膜，禁食生、冷、硬食物包括质硬的药片和带骨刺食物、花生、豆类等，以免引起后期吻合口瘘。

4）注意循序渐进

①每次进食不可过急：应缓慢咽下，防止进食过量、过快，避免呛咳，进食后2h避免平卧，以防食物反流（食管的3个狭窄被破坏，食管被切除后，胃被拉入胸腔内，进食量过多，胃会压迫肺，引起胸闷、呼吸困难）。

②逐步适应进食不适感，病人术后可能有胸闷、进食后呼吸困难等不适，告知病人由于术后胃已拉入胸腔，进食后肺受到挤压暂时不适故出现上述症状。建议病人少食多餐，1～2个月后症状可缓解。食管癌、贲门癌切除术后，胃液可能反流至食管，病人会有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，故嘱咐病人饭后2h内禁止平卧，睡眠时可垫高枕头。

5）关注并发症：如进食后发热，体温持续39℃以上，降温措施无效果，同时伴有血液指标异常，应考虑吻合口瘘。术后3～4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄。

（二）专科护理品牌：术后鼻饲饮食护理——你我并肩，长期作战

1.意义

食管癌术后病人常规留置鼻胃管，因病人术后伤口恢复情况不一且有吻合口瘘的发生风险，留置时间各有长短，目前针对最佳留置时间仍有争议，但临床病人术后均会进行一周甚至更长时间的鼻饲饮食，鼻饲饮食期间病人因饮食行为改变，均会产生不同程度的焦虑，因此术后鼻饲饮食的护理重点是保证术后病人积极的疾病应对，更好地促进病人术后康复的重要环节。

2.方法

（1）心理护理：评估病人及其家属的心理状况，向其说明长期鼻饲饮食的必要性和意义，消除其焦虑、抵触情绪。

（2）鼻饲管护理：保持营养管通畅，并妥善固定，每次鼻饲前后注入少量温开水防止管道堵塞，每天更换营养管固定处胶布，营养管对术后早期病人的饮食很重要，指导家属和病人正确的使用方法。

（3）鼻饲前评估胃内残留液量：若内容物小于100ml可继续鼻饲，但需减慢速度；若残留液大于100ml，提示胃潴留，需延长输注间隔或暂停鼻饲，或按常量减半鼻饲量，同时可遵医嘱加服胃动力药。

（4）控制营养液输注速度及量：速度可从20ml/h开始逐渐增至150ml/h。营养液注入量可由第1d的500ml，根据病人的耐量逐渐增加到1500～2 500ml。营养液一般是精细、无渣、营养相对齐全、比例适宜的流质食物，温度合适（38～41℃），热量应是基础代谢的1.2～1.5倍。

（5）密切观察病人的胃肠道功能恢复情况：注意有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，出现异常立即与医师沟通，尽早采取措施。

（6）重视口腔卫生：病人长时间不能经口进食，口腔易滋生细菌。除常规口腔洗漱外，可经常用茶叶水漱口。

（7）病人如带营养管出院，应教会病人和家属食物灌注、匀浆膳食制作的方法。匀浆膳食即根据食谱将每餐所需要的食物如鸡肉、瘦肉、鱼、虾、蔬菜等清洗干净，去骨、去皮、去刺，切成小块煮熟或炒熟，鸡蛋煮熟去壳分成块，胡萝卜去皮煮熟后切成小块，全部混合，加适量水，用家用豆浆机搅成无颗粒糊状即可。每次250～300ml，灌注速度宜慢，每天5～6次，并可根据病人吸收程度适当加饮果汁、牛奶、豆浆、蛋白粉等。时间间隔大于2h，营养液温度在38℃左右为宜。灌注食物时应将床头抬高至少30°，灌注后不要立即平卧，保证食物顺利进入胃内，以免引起反流和误吸。

（安　颖　郭红艳　韩　柳　王玉英）