第十六节　膀胱癌

一、膀胱癌病人“一病一品”护理路径

二、膀胱癌病人“一病一品”护理方案

膀胱癌是世界范围内高发的恶性肿瘤，发病率位居泌尿系肿瘤首位，男性恶性肿瘤的第四位。全球发病率（每10万人/年）男性为9.0，女性为2.2。在我国每年约有8万例新诊病例，3.3万例致死病例。我国膀胱癌5年生存率为67.3%。根据肿瘤生长方式的不同，采用的手术方式也不同。非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）主要采用经尿道膀胱肿瘤电切术；肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）主要采用根治性膀胱切除及尿流改道术，目前临床上常见的手术术式为：膀胱全切-回肠膀胱术和膀胱全切-输尿管皮肤造口。

（一）膀胱癌病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）营养评估及护理措施：

详见第一章第五节相关内容。

（2）心理评估

1）评估方法：必要时，采用医院焦虑抑郁量表（附录29）评估病人的焦虑水平。

2）护理措施：针对病人焦虑评估结果，由护士为其提供针对性的心理指导和健康宣教，减轻甚至消除病人的焦虑恐惧心理，增强其战胜病魔的信心；必要时进行同伴教育，将同病房行该手术病人介绍其认识，在造口护理和管理上坚定其“我能、我行、我可以”的信念。

（二）膀胱癌病人手术前

【耐心讲】

1.讲解疾病知识

护士在充分理解、建立信任、耐心倾听、主动沟通的原则上向病人及家属讲解疾病危险因素、临床表现、诊断、治疗方式等。

（1）危险因素：

膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，可导致50%～65%男性和20%～30%的女性患病。长期接触工业化学产品是发生膀胱癌第二位的危险因素，有家族史者发生膀胱癌的危险性也明显增加。此外，慢性尿路感染、残余尿增加及长期异物刺激（留置导尿管、结石）等均可导致膀胱癌发病率的增加。

（2）临床表现：

全程无痛肉眼血尿是膀胱癌最常见的症状，血尿轻时可表现为镜下血尿，血尿出现时间及严重程度与肿瘤恶性程度并不成正比。膀胱癌病人亦可以尿频、尿急为首发表现，可能为原位癌刺激膀胱所致；有时可因坏死肿瘤组织脱落，大量血块造成尿潴留。其他症状还包括由于肿瘤阻塞输尿管所致腰部疼痛、肾积水、肾功能下降、下肢水肿等。若有体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，极有可能为晚期症状。

（3）诊断：

有血尿症状的病人都应排除膀胱癌的可能。首先应进行尿常规检查，必要时用尿红细胞相位检查以鉴别内科性血尿。超声检查可以对泌尿系进行筛查，CT检查可对泌尿系的尿路上皮肿瘤做更细致的判断。膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法，可对膀胱肿瘤的大小、位置、分化程度等有大致的判断，并可以取活检病理检查以指导治疗。尿细胞学检查、尿核基质蛋白检查、尿液FISH检查等，对膀胱癌的诊断亦有一定参考意义。

血尿需与尿路结石、泌尿系感染、肾小球肾炎、肾病综合征等进行鉴别，膀胱肿瘤的良恶性鉴别主要依据术后病理结果。

（4）治疗方法：

膀胱癌的治疗方法包括外科手术治疗、放疗、全身化疗和介入治疗等，其中以外科手术治疗为主。

1）非肌层浸润性膀胱癌

①首选经尿道膀胱肿瘤电切术：术后应膀胱灌注化疗药物配合治疗。

②经尿道激光手术：术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断，激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。

③光动力学治疗：利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法。

2）肌层浸润性膀胱癌

①根治性膀胱切除术：适用于反复复发、多发的膀胱癌，对于复发的T₁G₃膀胱癌病人以及合并原位癌、BCG灌注失败的病人，也推荐早期行膀胱全切。根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱肿瘤的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌病人生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。

②尿流改道术：常用的不可控尿流改道方式包括输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术，其中回肠膀胱术目前仍是一种经典的可选择的术式；可控尿流改道包括可控贮尿囊和利用肛门控制尿液术式，其中后者主要用于预期寿命短、手术耐受性差的晚期癌症病人；行膀胱重建或原位新膀胱术的病人能够主动控制排尿，有较好的生活质量，近年来受到重视。在欧美发达地区，回肠原位新膀胱目前所占比例较高。

③化疗是肌层浸润性膀胱癌重要的辅助治疗方法，主要化疗方式包括新辅助化疗和辅助化疗。对于可行手术治疗的T₂～T_4a期病人，可选择新辅助化疗联合根治性膀胱切除术，研究表明，对于肌层浸润性膀胱癌病人，新辅助化疗可以明显提高肿瘤完全反应率并延长病人的总体生存期。近年来有研究发现，辅助化疗对于病人生存期的改善不如新辅助化疗，对于T₃～T₄期或伴有淋巴结转移的病人可以考虑行辅助化疗。

2.专科检查

病人进入病房后，护士首先向其讲解需要做的各项检查的时间、地点、注意事项。若病人存在年老体弱或没有家属陪同等特殊情况，要主动给予帮助，积极联系配送人员帮助病人按时检查。

（1）泌尿B超：

是诊断泌尿系统疾病的一线检查方法。影像清晰，分期准确性较高。检查前无须禁食水，膀胱内需储存一定量尿液。

（2）膀胱镜检+活检：

膀胱镜检和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确诊断。不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常膀胱黏膜进行常规随机活检或选择性活检，因为发现原位癌的可能性很低。此项检查无须禁食水。

（3）CT检查：

CT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围（特别是显示膀胱外肿瘤浸润）方面有一定价值。如果膀胱镜发现肿瘤为广基无蒂、恶性度高、有基层浸润的可能时可行CT检查，以了解肿瘤浸润的范围。平扫CT无须禁食水，增强CT需禁食。

3.术前准备

（1）肠道准备

1）饮食准备：术前3d进食少渣半流质饮食，术前2d进食流质饮食，术前1d禁食，口服无渣营养液，术前1d 22：00后禁食水。

2）药物准备：术前3d遵医嘱口服肠道抗生素，以抑制肠道细菌。

3）术前1d晚上及术日晨进行清洁灌肠。

4）手术当天留置胃管。

（2）备皮范围：上至双侧乳头，下至双侧大腿上外1/3处，包括会阴部，两侧至腋中线，并清洁脐部。女病人术前行阴道冲洗。

（3）术日晨更换清洁衣裤，脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜/角膜接触镜、耳环、义齿；贴身穿好病号服；遵医嘱静脉补液；手术前排尿。

（4）行膀胱全切-回肠膀胱术和输尿管皮肤造口术前，造口治疗师及经过培训的护士予以造口定位，便于病人日后自行护理。造口定位原则：①病人能够看清楚造口，便于自己护理造口；②造口周围皮肤平整，便于造口用品使用；③造口位于腹直肌处，预防并发症的发生；④不影响病人生活习惯。

（三）膀胱癌病人手术后

【耐心讲】

1.术后护理常规

（1）术后护理常规：

根据麻醉方式，耐心讲解术后去枕平卧时间、禁食水时间、如何进行床上活动、如何进行有效咳嗽以及引流管护理方面的健康教育。

（2）踝泵运动

1）方法：双膝自然伸展，双脚用全力勾脚，脚尖朝向自己至最大限度10s后，然后脚尖缓缓下压，绷脚至最大限度10s，然后放松。重复8～10组，每组练习3～5min，久卧时每小时练习一次。

2）意义：踝泵运动是通过踝关节的运动锻炼，来增加下肢的血液运动，从而带动全身血液循环，达到预防血栓的效果。谨记动作要柔和，尽可能放慢，在不引起疼痛的前提下不限次数。

（3）护士根据医嘱为病人进行药物方面的健康宣教，同时为病人耐心详细讲解禁食水的意义及饮食方面的指导，并制订详细的活动计划帮助病人早期下床活动，减少术后并发症。一般无特殊情况护士早上进行晨间护理时，要搀扶病人下地活动并给予病人引流管护理的宣教。

2.指导病人及家属进行造口护理

术后第一次更换造口产品由护士进行，重点教授病人及家属造口更换流程、附件产品的使用，其中包括如何判断更换时机、如何选择清洗剂、如何裁剪或塑形造口底盘、如何选择和使用附件产品等，并悬挂相应的宣教卡片。

3.造口护理

详见本节专科护理品牌。

（1）输尿管皮肤造口支架管的护理。

（2）并发症的观察和预防处理。

（3）饮食指导。

（4）体育锻炼。

【细心观】

1.生命体征及意识。

2.造口及周围皮肤改变、伤口和引流管情况

（1）回肠膀胱造口病人术后返回病房，按照尿路造口周围刺激性皮炎护理流程进行护理与评估。详见本节专科护理品牌。

（2）术后应细心观察伤口敷料有无渗液，若伤口出现渗血或渗液，联系管床医师进行换药。

（3）膀胱癌术后病人一般会留置1～2根管路，护士应妥善固定管路并观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。

【诚心帮】

1.帮助病人早期活动，恢复自理能力

护士早上进行晨间护理时，帮助病人妥善固定引流管，并搀扶病人下地活动，根据个人体力，制订个性化的活动方案，循序渐进地增加活动量。

2.帮助病人更换造口底盘及造口袋

根治性膀胱切除术后，病人及家属面临伤口疼痛、形象缺失、自理受限等问题，护士诚心为病人提供第一次更换造口底盘的帮助，使病人及家属对造口、造口更换有直观认识，耐心讲解造口周围皮肤颜色和状况等健康宣教内容。

3.指导病人家属更换造口底盘及造口袋

尿路造口病人在第二次更换造口底盘及造口袋时，主要由病人家属进行操作，护士在旁协助，以期在病人出院前，其主要照顾者能够掌握更换造口底盘和造口袋的关键步骤，帮助病人日后积极主动的管理造口，使其不断对疾病、身心状况及生活方式的变化做出调整，达到身心平衡。

（四）膀胱癌病人出院时

【温馨送】

1.出院指导

（1）出院后应遵医嘱按时服用药物，请勿随意自行停药或减量，应在医师的指导下决定减量或换药，如有不适反应，请随时到门、急诊就诊。

（2）适当运动，应根据气候变化随时增减衣服，避免受凉，室内要保持一定温度及湿度。

（3）应多食高维生素、高蛋白、粗纤维的食物（如鱼肉、瘦肉、绿叶蔬菜），少食动物脂肪和高胆固醇食物，禁烟，保持大便通畅。

（4）对康复建立信心，保持精神愉快，生活有规律，减少不良刺激。

（5）定期门诊复查，遵医嘱接受膀胱灌注治疗。

1）膀胱灌注前需要行血、尿常规检查。

2）膀胱灌注方法：插入尿管后，向膀胱注入药物，保留至少半小时后排尿，使药物与膀胱壁充分接触。第一疗程：每周一次，连续八次。第二疗程：第一疗程完成后，开始第二疗程，每月一次。常用药物：吡柔比星、羟喜树碱和卡介苗等。

（6）对于出院带有引流管的病人，进行登记，便于以后进行随访。

（7）出院后，告知病人如出现各种造口相关并发症应该如何寻求帮助。

（8）指导病人进行出院手续的办理。

2.化疗病人健康教育

（1）化疗后需遵医嘱服药和注射升高白细胞针剂，其中升高白细胞针剂应放置于冰箱内冷藏保存，切勿冷冻。

（2）出院后遵医嘱定时监测血常规、肝功能、肾功能，以观察药物对身体有无影响。

（3）出现高热（体温>38.5℃）、寒战，应及时就诊，勿自行服药。

（4）疲乏无力、不适感是化疗后的常见症状，可延长卧床休息时间，保持心情舒畅，化疗不适感大约持续2周。

（5）化疗期间根据具体化疗方案指导病人饮水，保证入量在3 000ml左右。

（6）化疗后注意营养均衡，少量多餐，可食用禽、蛋、鱼、牛肉、菇类、木耳等，多食新鲜蔬菜和时令水果，增强免疫力。

（7）化疗脱发。指导脱发病人佩戴适宜的假发或选择透气材质的帽子，告知病人化疗结束后头发会重新生长，为病人建立坚持治疗的信心。

（五）膀胱癌行膀胱全切回肠膀胱术病人出院后

【爱心访】

1.采用标准化的方式对病人进行持续随访，相关随访表见附录78。在病人术后1个月（病人出院1～2周，更换3～4次造口，病人及家属对造口护理有一定接触，有不明白的地方可有针对地指导，不会盲目应答“没问题、都挺好”）、2个月（回肠膀胱造口病人通常在术后2个月时拔除支架管，此时随访可提醒病人拔除支架管，并督促病人到造口门诊随访）时，进行电话访视，根据标准化的随访单询问病人出院后的造口护理方面的问题，并针对现存的问题进行指导，若出现难以自处的造口并发症，及时来医院造口门诊就诊。

2.医护患沟通途径

（1）建立微信订阅号，由造口治疗师及病房护士进行维护，不定期更新尿路造口方面最新知识，同时，为新加入的造口人士提供基本的造口护理内容。

（2）造口联谊会：每年举行一次大型的患教活动，由泌尿外科、普通外科联合临床营养科的医师和造口治疗师，进行健康讲座，增进医患交流。

三、膀胱癌行膀胱全切回肠膀胱术病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：回肠膀胱造口病人的护理

1.意义

（1）尿路造口病人健康教育方案：

给病人提供个性化健康教育，包括术前术后两部分，术前教育囊括了泌尿系解剖、造口手术过程、造口用具的示范及术后生活的调整。术后教育解决与造口手术相关的关键问题。

（2）造口周围皮肤管理的循证护理方案：

当病人安返病房后立即使用DET工具对其使用的造口用品及周围皮肤进行评估，若发生渗漏，进一步追寻原因，制订并采取针对性的护理措施。

2.尿路造口病人健康教育循证护理方案

（1）造口用品更换流程四步曲

1）Step 1揭除：自上而下缓慢环形揭除底盘，以减少对皮肤的损伤。

2）Step 2检查：检查造口底盘黏胶及造口周围皮肤情况。造口周围皮肤是否有红肿、破溃，并简单判断其致病原因。

3）Step 3清洗：使用生理盐水或凉白开对造口周围皮肤进行清洗。

4）Step 4佩戴：裁剪底盘，根据造口的形状、大小进行裁剪，中心孔径应比造口大1～2mm。

（2）常见的附件产品及使用

1）造口护肤粉：有消除红肿、破溃的功效。

2）皮肤保护膜：单独使用起到保护皮肤，减轻尿液的浸渍；或涂抹护肤粉之后使用，以免底盘粘贴不牢固。

3）防漏膏：围在肠段周边，填平造口周围凹陷。

4）可塑贴环：也可围在肠段周围，防止排泄物外漏，与防漏膏有异曲同工之妙。

5）防漏条：硬度大于防漏膏，支撑作用更强；填充较深的皮肤凹陷和不平，降低渗漏的风险。

6）黏胶去除喷雾/擦纸：轻柔揭除各类医用黏胶，避免疼痛，有效预防揭除损伤；有效去除黏胶残留，保护皮肤健康。

7）弹力胶贴：为底盘固定提供加强保护，有效防止底盘翘边或移位；可佩戴进行洗澡或游泳，加固保护底盘；一次性使用物品，随底盘一同更换。

（3）输尿管皮肤造口支架管的护理

1）更换造口用品时，应注意观察：①支架管是否堵塞；②支架管是否脱出。可观察支架管上的刻度标志，但判断其堵塞、脱出的标准为支架管内有无尿液的流出。

2）换管时间：支架管需要终身佩戴，通常情况下每3个月更换一次，或遵医嘱进行更换；若支架管中无尿液流出，说明管路已堵塞，应及时更换。

3）避免在季节交替的时候更换支架管。

4）换管注意事项：①肾功能正常的造口病人需大量饮水，每日饮水量>3 000ml；②换管以后，会有血尿情况，无须过度紧张，多饮水即可；③换管以后，会有发热，如果体温≤38℃，应对症处理。

（4）康复期，造口病人锻炼指导

1）原则上不能进行剧烈运动和增加腹压的运动，以免出现造口旁疝。

2）喜好游泳的病人，可以更换迷你袋，选择合适的深色、带衬里的泳衣。

3）不能泡澡或泡温泉，但不影响淋浴。①带支架管期间需佩戴造口袋淋浴；②回肠造口病人拔除支架管后可不佩戴造口用品淋浴，淋浴后需擦干皮肤佩戴造口用品。

（5）康复期，造口病人日常饮食指导

1）原则上不需要忌口，只需要均衡饮食便可。

2）注意平衡饮食酸碱性，以防形成尿路造口周围皮肤结晶。

3）肾功能正常、无肾积水的尿路造口病人平时注意补充足够的水分，每天饮水至少2 000ml。

（6）尿路造口并发症的观察和护理

1）尿酸结晶

原因：尿液被碱化，磷酸盐沉积；饮水少，底盘裁剪过大。

预防及处理措施：①多饮水，可喝蓝莓汁；②平时注意饮食酸碱性，进食可提高尿液酸性浓度食物，如家禽瘦肉、鱼类、花生、玉米、蛋及面食类；③当出现尿酸结晶时，清洗时水中兑白醋擦拭；④注意造口底盘开口应适宜，不宜过大。

2）造口周围皮肤增生

原因：皮肤长期暴露于排泄物中：①底盘开口孔径过大；②渗漏。

预防及处理措施：①正确裁剪或塑形造口底盘；②在专业人士的指导下更换或选择造口产品。

3）造口旁疝

原因：①肥胖或腰围过大；②腹壁肌肉薄弱；③低蛋白血症；④糖尿病、肝肾功能不良；⑤腹压升高的原因（慢性咳嗽、便秘等）。

预防措施：①控制体重，避免短时间内腹围剧增；②避免提取重物；③拔除引流管后便使用造口腹带；当咳嗽、打喷嚏时用手护住腹部，避免腹压过大；④避免剧烈运动，尤其是增加腹压的运动，如举重、仰卧起坐等；⑤积极治疗造成腹压升高的疾病，如慢性咳嗽、便秘等。

造口腹带使用注意事项：①平卧位时肿块消失后再戴腹带，切勿站立时佩戴；②睡觉时可以不戴；③及时调整松紧；④有大、小号，分冬天型和夏天型。

处理建议：早期使用造口腹带，定期复查，如出现绞痛、恶心、呕吐、无排泄物等，怀疑堵塞、梗阻、嵌顿绞窄发生，及时就诊。

4）造口回缩

原因：①肥胖或术后体重增加过多；②瘢痕存在或粘连形成；③肠系膜较短等原因。

预防措施：控制体重，避免增长过快。

处理建议：根据造口治疗师建议选择凸面底盘加腰带，或使用防漏膏、可塑防漏贴环等。

5）刺激性皮炎

原因：①尿液的持续刺激：底盘裁剪或塑形过程中开口过大、造口产品使用时间过长；②不合适的清洗剂：如肥皂、消毒剂等；③黏合剂（如底盘黏胶）不合适，每次更换时未彻底清除溶胶。

预防措施：避免刺激物存在。①底盘裁剪或塑形合适，必要时使用附件产品，以避免渗漏的发生；②根据造口底盘情况更换；③温水彻底清洗造口周围皮肤。

处理建议：评估自身发生刺激性皮炎的原因，寻求专业帮助。

3.造口周围皮肤的管理的循证方案

（1）术前进行造口定位。

（2）发放尿路造口产品宣教知识手册。

（3）术后立即评估造口产品是否适合病人及有无发生渗漏，如有渗漏及不适合情况，进行调整更换。

（4）每日评估造口底盘溶胶状况，及时更换。

（5）教会病人或家属造口底盘及造口袋更换流程，讲解造口周围刺激性皮炎的相关知识。

（6）每次更换造口底盘时，使用DET评估工具评估造口周围的皮肤状态，并记录。DET工具对变色（Discolouration，D）、侵蚀（Erosion，E）、组织增生（Tissue overgrowth，T）三种造口周围皮肤状态进行了描述，并对每种皮肤异常的面积和严重程度进行打分。皮肤损伤的面积用百分数（造口周围皮肤损伤的面积/造口底盘所覆盖的造口周围皮肤）表示，0%计为0分，<25%计为1分，25%～50%计为2分，>50%计为3分。皮肤损伤的严重程度用1分和2分表示。当皮肤损伤的面积为0%时，则不用考虑其严重程度，DET得分即为0。三种皮肤异常的分数相加即为DET总分，得分范围为0～15分，0分代表正常皮肤，15分代表严重的皮肤损伤且受损的面积很大。根据得分可以将造口周围皮肤损伤的严重程度分为轻度（DET<4分）、中度（4分≤DET<7分）和重度（DET≥7分）。DET总分=症状1+症状2+症状3=_______分，详见表2-5。

（7）如果出现尿路造口周围刺激性皮炎，及时处理，必要时请造口治疗师进行会诊。

（8）在尿路造口病人出院6～8周时进行随访。

（司龙妹　黄燕波　贯　华　丁炎明　邓　俊）