第十七节　前列腺癌

一、前列腺癌病人“一病一品”护理路径

二、前列腺癌病人“一病一品”护理方案

前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。根据国家癌症中心的最新数据，前列腺癌自2008年起成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤。在我国，城市人口前列腺癌的发病率要高于农村人口。

（一）前列腺病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.入院评估

详见第一章第一节相关内容。

（二）前列腺癌病人手术前

【耐心讲】

1.病因

前列腺癌的病因尚未明确，可能与以下方面有关：

（1）年龄、遗传和种族：

前列腺癌病人主要是老年男性，随着年龄的增长，发病率也明显升高。有前列腺癌家族史的人群有较高的患病风险。约有9%的前列腺癌病人有家族病史。与此同时，前列腺癌的发病率有着明显的地区和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的维亚地区最高，亚洲及北非地区较低。

（2）性激素：

前列腺分泌功能受雄激素睾酮调节，促性腺激素的黄体生成素发挥间接作用。幼年阉割者不发生前列腺癌。

（3）饮食与环境：

长期摄入较多的高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素。其他危险因素还包括维生素E、硒、木脂素类、异黄酮的摄入不足。而多食番茄、多晒太阳、多饮绿茶可能成为前列腺癌发病的预防因子。但是，目前尚无足够的证据证实生活方式的改变（如降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量）会降低发病风险。

2.临床表现

（1）症状：

早期一般无明显症状，进展期肿瘤生长阻塞尿道或直接侵犯膀胱颈部、三角区时，病人可出现排尿困难、膀胱刺激症状；骨转移病人可以出现骨痛、病理性骨折、脊髓压迫症状、排便失禁等。

（2）体征：

直肠指诊可触及前列腺结节。淋巴转移时，病人可出现下肢水肿。骨转移发生脊髓受压时可出现下肢痛、无力等表现。

3.诊断

由于广泛使用前列腺癌筛查，即筛查前列腺癌特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）或直肠指检（digital rectal examination，DRE），超过 90% 的病人（初始诊断时）表现为局灶性或局部区域性疾病。对于其余的病人，通常根据晚期癌症的症状（如尿路梗阻、血尿、骨痛）怀疑是否罹患前列腺癌。无论有无临床怀疑，前列腺癌的诊断均需组织学确诊。

（1）前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查：

作为前列腺癌的标记物在临床上有很重要的作用。正常男性的血清PSA浓度应<4ng/ml。PSA检查应在前列腺的直肠指诊后1周，膀胱镜检查、导尿等操作48h后，射精24h后，前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

（2）直肠指检：

在前列腺癌的早期诊断中极为重要，考虑直肠指检可能影响PSA值，应在抽血查PSA之后进行。

（3）影像学检查

1）经直肠超声检查：可以初步判断肿瘤的体积大小。

2）CT：目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期，了解前列腺邻近组织和器官有无肿瘤侵犯及盆腔内有无肿大淋巴结。

3）MRI：可以显示前列腺包膜的完整性，肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。

4）全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行ECT检查。

（4）前列腺穿刺活检：

是诊断前列腺癌最可靠的检查，推荐经直肠B超引导下的前列腺穿刺。但是，前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，应在MRI之后进行。

4.治疗

根据血清PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低危、中危、高危三个等级，以便指导治疗和判断预后（表2-6）。

（1）等待观察

1）观察等待：适用于不愿意或体弱不适合接受主动治疗的前列腺癌病人，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系统症状（下尿路梗阻、疼痛）等，才对其采取一些姑息性治疗（如下尿路梗阻的微创手术、内分泌治疗、放疗）来缓解转移病灶症状的保守治疗方法。

2）主动监测：对已明确但又不愿即刻进行主动治疗的前列腺癌病人，选择严密随访，积极监测疾病发展，在达到预先设定的疾病进展阈值时再给予治疗。

（2）前列腺癌根治性手术治疗：

根治性前列腺切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助前列腺癌根治术。

（3）前列腺癌的外放射治疗：

外放射治疗可以应用于局限期和局部进展期的前列腺癌病人，也可用于术后辅助治疗。用于转移性前列腺癌的病人，可以延长生存时间，提高生活质量。与手术治疗相比，外放射治疗的毒副作用如性功能障碍、尿路狭窄、尿失禁的发生率较低，但放射线有二次致癌的风险，增加病人患直肠癌和膀胱癌的风险。

（4）前列腺癌近距离照射治疗：

即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。

（5）试验性前列腺癌局部治疗：

①前列腺癌的冷冻治疗；②前列腺癌的高能聚焦超声治疗；③组织内肿瘤射频消融。

（6）前列腺内分泌治疗：

任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。既往内分泌治疗途径有：

1）通过手术或药物去除产生睾酮的器官或抑制产生睾酮器官的功能。

2）阻断雄激素与受体结合：①应用药物与雄激素竞争，阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合；②应用药物抑制来源于肾上腺的雄激素和抑制睾酮转化为双氢睾酮；③应用药物抑制雄激素合成（雄激素生物合成抑制剂：醋酸阿比特龙）。

（7）前列腺癌的化疗：

转移性前列腺癌往往在内分泌治疗中位缓解时间18～24个月后逐渐对激素产生非依赖性，而发展为去势抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer，CRPC）。而化疗是去势抵抗性前列腺癌的重要治疗手段，通过化疗可以延长CRPC病人的生存时间，控制疼痛，减轻乏力，提高生活质量。常用的化疗药物有紫杉类、米托蒽醌、环磷酰胺等。

5.术前准备

（1）了解病人的排尿形态，对于留置膀胱造瘘管或保留导尿管的病人，术前应嘱病人每日饮水大于2000ml。

（2）肠道的准备：指导病人术前3d开始肠道准备。术前3d三餐要进食半流食（面片汤、鸡蛋羹、米粥等），术前2d三餐要进食流食（米汤、糖水等），术前1d禁食不禁水，遵医嘱服用营养液1 000ml，术前1d 22：00后禁食禁水。此外，需服用多潘立酮片及复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备。护士耐心讲解服药后出现的症状，服药后会出现腹泻和水泻的症状，叮嘱病人如厕时注意安全，出现心慌、头晕等症状要马上休息通知护士，以免出现意外。

（3）盆底肌训练：术前2～4周，开始进行盆底肌肉锻炼。告知病人进行盆底肌训练的意义，见本节专科护理品牌。

6.心理护理

病人因为担心手术的安全性，惧怕手术疼痛、出血或出现意外，顾虑疾病预后以及术后可能会出现性功能障碍、尿失禁等并发症影响日常生活质量，而产生恐惧、焦虑等不稳定情绪。做好心理疏导，鼓励病人向家人和医护人员说出自己的忧虑和对于疾病治疗效果的顾虑，耐心倾听病人的倾诉，给予理解、同情和安慰。做好耐心解释工作，告知减轻术后尿失禁的训练方法，讲解手术的大致过程，告知病人腹腔镜的优势，创伤小且恢复快。鼓励病人积极配合治疗，提高战胜疾病的信心。

（三）前列腺癌病人手术后

【耐心讲】

1.病情观察　严密监测病人生命体征的变化。

2.管路护理

（1）尿管：手术后由于尿道重建，创面渗血，术后早期需要牵拉固定尿管以压迫止血，注意观察固定部位的皮肤，预防发生皮肤损伤。并且妥善固定，保持通畅，防止脱落，避免打折、弯曲受压。注意尿液颜色、性质和量的变化，并做好记录，如尿中出现粪渣有可能是术中损伤了直肠导致的，应立即通知医师并协助处理。术后导尿管保留时间较长，通常2～3周，以利于尿道连续性的恢复，防止吻合口狭窄。注意会阴部及尿道口的清洁，预防泌尿系感染。

（2）伤口引流管：注意保持引流管的通畅，并妥善固定，避免打折。观察引流液颜色、性质和量的变化，并做好记录。若引流管在较短时间内流出大量鲜红色引流液，病人伴有腹胀、腹痛、腹膜刺激征等症状，则考虑有出血发生，应及时报告医师妥善处置。若引流管引流量大且引流液颜色清亮，则多提示尿瘘或淋巴瘘。按照无菌操作原则，定时更换引流袋。

3.饮食及活动　术后6h，病人可取半卧位并指导病人床上活动并嘱病人可以少量饮水，缓解病人口渴、口干等不适症状。术后第一天，遵医嘱协助病人下床活动。待病人排气后鼓励病人多饮水，开始进流食逐渐过渡到普食。

4.疼痛　评估病人疼痛的原因，必要时遵医嘱给予解痉止痛药。

5.指导病人术后1～2周开始进行盆底肌训练，这种练习至少需要4～8周以上才能达到一定的功效，老年人可能需要更长时间甚至终身训练；及时反馈病人锻炼感受及效果。

【细心观】

1.术后疼痛

若病人安装镇痛泵，镇痛泵内有麻醉药持续少量输入人体内，以减轻疼痛。若仍感觉疼痛，可按自控按钮，脉冲给药一次。活动前或雾化前可以先按镇痛泵，以预防活动或咳痰带来的疼痛。如果没有镇痛泵，护士根据伤口疼痛情况，遵医嘱给予止痛药。打喷嚏、咳嗽、活动时以双手保护伤口，以减轻牵拉的疼痛。此外，护士教会病人减轻疼痛的方法，如放松技巧、聊天、音乐辅助等。

2.术后出血

监测病人生命体征，观察伤口引流液的颜色、性质和量的变化，并做好记录，如病人出现血压持续降低，面色苍白、脉搏细速等症状，可能有活动性出血，应立即通知医师给予处理。

3.尿瘘

早期发生多与膀胱尿道吻合欠佳或导尿管引流不畅有关，晚期多与吻合口感染、愈合不良有关。因此，保持各引流管通畅性及引流量的观察，可早发现、早治疗。

4.直肠损伤

术前做好肠道准备，术后观察引流液及尿液的颜色和性质是否有异常，一旦发生直肠损伤多需要结肠造口，之后再行二期修补。

5.尿失禁

损伤尿道括约肌可导致根治性前列腺切除术后尿失禁。完全性尿失禁并不常见。但是，大多数病人在根治性前列腺切除术后都确实存在一定程度的尿失禁，尤其是压力性尿失禁。90%以上的病人在术后6～24个月可控制排尿。对于发生尿失禁的病人，要注意观察病人的排尿情况，并正确指导病人进行盆底肌训练。发生尿失禁的病人，应告知病人注意个人卫生，保持会阴部及床单位的干燥。必要时可在阴茎部佩戴尿套或者使用成人纸尿裤，也可在夜间使用尿垫，并指导病人继续进行盆底肌的训练及生物反馈治疗等措施进行改善。

6.勃起功能障碍

其发生率取决于多个因素，包括年龄、治疗前性功能以及手术类型（保留性神经及非保留性神经）。很多术前勃起功能正常的病人行双侧保留性神经的根治性前列腺切除术后可保留其性能力。术后病人恢复性能力的可能性随着年龄的增长而减小。40多岁病人的术后勃起率为86%，而50多岁、60多岁和70多岁的病人分别为80%、60%和42%。勃起功能的恢复甚至可能会持续超过2年，对于那些恢复勃起功能的病人，现有证据表明该获益可维持至少10年。即使勃起神经在根治性前列腺切除术中被切除，阴茎的感觉和获得性高潮的能力仍然保留，因此存在几种治疗阴茎勃起功能障碍的方法。这些方法包括使用口服磷酸二酯酶-5抑制剂、真空辅助勃起装置、自我阴茎注射（前列地尔、罂粟碱、酚妥拉明）以及尿道内用前列地尔。

【诚心帮】

1.评估病人的病情和自理能力后给予帮助。如果病人生活完全不能自理，则由护士进行护理，如洗漱、喂饭等；如果病人生活部分不能自理，护士协助病人完成，如协助病人如厕、洗浴等；如果病人能自理则鼓励指导病人自己完成，以促进康复。

2.病人第一次下床活动时护士和护理员共同协助病人，以保证安全，并防止管路滑脱及直立性低血压的发生，如出现以上情况应及时通知医师给予处理。

3.告知注意管路安全，保证管路通畅，勿受压、打折、堵塞，协助病人妥善固定管路，防止管路意外脱出，做好管路的宣教。

（四）前列腺癌病人出院时

【温馨送】

1.告知病人详细的办理出院手续的流程。

2.术后留置尿管2～3周，大部分病人留置尿管出院，嘱病人注意观察排尿情况，如出现血尿等异常及时到急诊就诊。

3.生活习惯与饮食指导　多饮水，每日饮水量大于2 000ml，以起到内冲洗的作用；控制体重，若超重时，需要限制高热量食物和饮料的摄入；加强锻炼，锻炼时间每周不少于150min；多吃蔬菜、水果及全麦食物，少吃低饱和脂肪酸的食物；戒烟限酒。保持大便通畅，切忌用力排便必要时可遵医嘱服用缓泻剂。术后3个月内避免剧烈活动，禁止骑车，防止出血。术后2个月内禁止性生活，避免久坐久站导致腹内压增高引起出血。尿失禁的病人出院后继续进行盆底肌的锻炼。

4.门诊随诊，告知病人定期复查PSA的意义。2年之内每3个月复查一次，2年以后每6个月复查一次，5年以后每年复查一次，并需要定期复查泌尿B超，如出现排尿困难、骨痛等不适症状及时就诊。

（五）前列腺癌病人出院后

【爱心访】

1.建立留置尿管病人登记本，出院一到两周对病人进行反馈，访问病人有无漏尿、憋尿等现象，给予相关指导并提醒病人尿管拔除及复查时间，嘱病人拔除尿管时可携带成人纸尿裤，预防尿管拔除后发生尿失禁带来的不便，并提醒病人按照医师的要求进行盆底肌训练。

2.尿失禁为前列腺癌术后常见的并发症，大部分病人在1年内可改善，部分病人1年后仍会存在不同程度的尿失禁。指导病人积极处理尿失禁，坚持盆底肌肉训练等措施进行改善。使用前列腺癌术后尿失禁随访表和尿失禁影响问卷简版IIQ-7（附录79-80），于病人拔除尿管1周、1个月，术后的第3个月、6个月、9个月、12个月及24个月评估病人的尿失禁情况、尿失禁对生活的影响以及尿失禁症状自我管理情况。

三、前列腺癌病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：盆底肌训练

1.意义

盆底肌训练指的是训练和练习盆底肌肉群的自主性收缩与放松，此运动是美国医师阿诺·凯格尔于1948年提出。有效的行为训练可提高病人的控尿能力。

2.方法

（1）锻炼时间：

术前2～4周开始锻炼，术后拔除尿管引起的尿失禁发生率明显降低，前列腺癌根治术术后1～2周遵医嘱进行盆底肌训练。

（2）训练方法

1）找到盆底肌：中断小便法，排尿时刻意中断小便的动作，此时起作用的肌肉就是盆底肌肉。此方法不宜常做，每日不能超过2次；中断排气法（“放屁”时收缩肛周肌肉，然后放松）找到盆底肌的位置。开始锻炼的病人，最好选择卧位。

2）掌握锻炼技巧：收缩盆底肌3s，放松3s。当病人的盆底肌变得强壮时，可以在坐位，站位或行走时，进行盆底肌的锻炼。

3）集中精力：锻炼时，将注意力仅仅放在盆底肌锻炼上。同时，放松腹部，大腿或者臀部肌肉。锻炼时，避免屏住呼吸，保持自由呼吸；如果做完盆底肌运动后感觉腰酸背痛，说明方法不正确。

4）锻炼次数一天3次，尽量达到每天锻炼3～10组。每组收缩3s，放松3s。将盆底肌锻炼变成日常习惯，例如刷牙时，起床时，睡觉时。

3.医务人员指导病人采取的方法

（1）如果收缩盆底肌肉正确时，会感觉到阴茎根部下降及阴囊上提，当在镜子前面进行锻炼，会观察到阴茎下降及阴囊向上移动。也可以通过触摸阴囊后面的皮肤来判断，会感觉到盆底肌上提，并移开手指。反之，感觉到盆底肌下沉时，说明没有找到正确的盆底肌。

（2）采用生物反馈法指导病人进行锻炼，通过仪器可以了解盆底肌运动。

（3）指诊法，将示指插入肛门3～5cm，叮嘱病人收缩盆底肌，若手指有被挤压的感觉，表示收缩正常。

4.注意事项

（1）养成规律大小便的习惯。多吃一些粗纤维的食品，如蔬菜、粗粮等，保持大便通畅。

（2）多饮水每日饮水量在1 500ml以上，每次在200～300ml，以少量多饮为原则。尿色比较深时，需要增加饮水量。夜尿次数多时，在睡觉前1～2h尽量少喝水。防止憋尿，减少膀胱炎的发生。少喝有刺激性的饮料，如咖啡、浓茶、可乐等。保持大便通畅。

（3）当发生急迫性排尿感觉时，尽量收紧盆底肌，安静等待，直到急迫性排尿感觉消失，再慢慢步行如厕，不要急匆匆冲向厕所，这样会导致漏尿的发生。

（4）尽量避免提重物，如果提重物时，将重物提起时，同时收紧盆底肌；做站起、伸展、弯腰、咳嗽、打喷嚏等动作之前及期间，尽量收紧盆底肌；或者排尿后，强有力收紧盆底肌，这样可以预防漏尿发生。

总之，要持之以恒，一般要坚持6个月以上，才能起到锻炼盆底肌肉的作用，防止尿失禁或改善已发生的尿失禁症状。

（贯　华　于书慧　黄燕波　丁炎明　刘　霞　邓　俊）