第四节　内分泌代谢疾病处方审核常见问题及处理

根据《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）、《医院处方点评管理规范（试行）》、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》等文件为指导原则，常见内分泌代谢疾病的处方审核常见的问题及其处理如下：

一、适应证不适宜

处方用药与临床诊断不符。例如，医生为高血压患者开具了降糖药物，但处方诊断遗漏了糖尿病的诊断。又如，医生为1型糖尿病患者开具糖皮质激素，虽然糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫疾病（如1型糖尿病患者）的治疗，糖皮质激素反而会升高血糖，1型糖尿病患者应使用降糖药物。对于适应证不适宜的处方，建议修正处方诊断或停用不合理药物。

二、用法、用量不适宜

用法、用量不适宜指处方剂量、用法不正确，单次处方的总量不符合规定。如长效甘精胰岛素每日3次皮下注射（长效胰岛素作用时间可持续长达24小时，只需每日一次皮下注射即可），晚上服用糖皮质激素（糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，建议早晨服用，以减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用），二甲双胍片口服剂量3g/d（二甲双胍最大推荐剂量为2 550mg/d）等。对于用法、用量不适宜的处方，建议临床根据药品说明书，患者的病情、年龄、体重、肝肾功能调整剂量，或修改给药方法，或修改给药疗程。

三、剂型与给药途径不适宜

剂型与给药途径不适宜是指未根据患者病情需要开具合适的药物剂型或给药途径未按照说明书用法给药。例如鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂、滴眼剂开成滴耳剂、儿童患者肌内注射甲泼尼龙琥珀酸钠（甲泼尼龙琥珀酸钠含有苯甲醇，禁止儿童肌内注射）、应全身给药的给予局部给药（如肾上腺皮质功能不全患者仅外用糖皮质激素）等。对于剂型或给药途径不适宜的处方，建议选择合适的药物剂型和给药途径。

四、联合用药不适宜

联合用药不适宜指两种或两种以上药物联用时有重复给药或相互作用的情况，需审核包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复用药和临床意义的相互作用。如消渴丸与磺脲类药物（如格列吡嗪）联用，因消渴丸为中西药复方制剂，其降糖有效成分为格列本脲，与格列吡嗪均为磺酰脲类降糖药，两者联用属重复用药。瑞格列奈和吉非罗齐联用可使瑞格列奈降血糖作用增强，低血糖风险增加，应禁止两药联用。糖皮质激素与强心苷联用能增加洋地黄毒性及心律失常的发生。对于联合用药不适宜的处方，建议停用可影响其他主要治疗药物的药物，或改用与处方其他药物无相互作用的药物。如两者必须联用，建议临床密切监测疗效和不良反应。

五、存在配伍禁忌

存在配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低。如地塞米松与甘露醇、地塞米松与葡萄糖酸钙、地塞米松与头孢呋辛之间存在配伍禁忌，应分瓶滴注。

六、遴选药品不适宜

遴选药品不适宜包括选用的药物对老年人、儿童、妊娠期及哺乳期妇女等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者存在安全隐患或使用禁忌等情况。还需审核患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌与性别禁忌证。如诊断为心力衰竭（心功能分级Ⅲ级）的患者使用罗格列酮降糖、磺胺类药物过敏的患者选用格列美脲、妊娠糖尿病患者选用瑞格列奈、男性患者使用雷洛昔芬片治疗骨质疏松等。此外，未根据疾病和各种糖皮质激素的特点选用糖皮质激素品种也属于遴选药品不适宜。如需要长期用药的自身免疫性疾病选用长效糖皮质激素（如地塞米松）等。对于遴选药品不适宜的处方，建议停用不适宜的药品，更换更安全、合适的药物。

七、溶媒选择不适宜

溶媒选择不适宜包括溶媒的选择、用法、用量不适宜，静脉输注的药品给药速度不适宜。如100mg氢化可的松用100ml生理盐水溶解（氢化可的松用前需加25倍0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注）。

八、合并问题

即存在以上多种问题的处方，对于合并问题的处方，建议临床根据处方的具体情况进行修正。

（伍俊妍　赵文霞）