乳蛾
【概述】
乳蛾为儿科常见肺系疾病，是因邪客咽喉，喉核（腭扁桃体）内血败肉腐所致，临床以咽痛，喉核红肿甚至溃烂化脓为主症。轻者可无全身症状，重者出现发热恶寒，头身疼痛，咳嗽等症。因喉核肿大，状如乳头或蚕蛾，故名乳蛾。发生于一侧者，名单乳蛾；发生于双侧者，名双乳蛾；喉核溃烂者，名烂乳蛾。
本病一年四季均可发病，较多见于4岁以上的小儿。小儿患者症状较成人重，常伴有高热。本病患儿多数经积极治疗可获痊愈，但婴幼儿病程较长，也可迁延不愈或反复发生；部分年长儿因未及时或彻底治愈可导致水肿、痹证、心悸等病证。
【主要病因病机】
1.风热犯咽
风热外侵，肺气不宣，热毒结于咽喉，气血壅滞，脉络受阻，肌膜受灼，发为乳蛾。
2.肺胃热炽
因嗜食辛辣炙煿之品，热积胃腑，或先天禀受母体胃热，胃火内炽，上熏咽喉。若复感外邪，或风热犯肺失治，邪热入里，循经上攻咽喉，搏结于喉核，灼腐肌膜，咽喉肿痛，发为乳蛾。
3.肺肾阴虚
乳蛾缠绵日久，邪热伤阴，或温热病后阴液亏损，余邪未清，或素体肺肾阴虚，虚火上炎，搏结喉核，则喉核肿大，日久不消。
4.肺脾气虚
患儿素体气虚，卫表不固，反复外感，屡发乳蛾，又损脾伤气。肺脾气虚，造成乳蛾反复急性发作，而发作后又不能收敛复原，喉核肥大而不收。
【辨证注意点】
1.辨病情之轻重缓急。
2.辨乳蛾病的虚实。
3.辨乳蛾病的表里。
4.判断是否有其他脏腑病变。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.喉核肿大或伴红肿疼痛、咽痒不适为主症，重者喉核溃烂化脓。
2.轻者可无全身症状，重者见发热恶寒、头身疼痛、咳嗽等症状。
3.咽部检查 急性者扁桃体充血肿大，呈鲜红或深红色，表面有脓点，严重者形成小脓肿；慢性者多呈黯红色，或不充血。
4.实验室检查 细菌感染时，血白细胞及中性粒细胞可增高；病毒感染时，血白细胞正常或减低，淋巴细胞升高；链球菌感染时，抗链球菌溶血素O（ASO）升高；多有红细胞沉降率（血沉）增快、C反应蛋白（CRP）升高。
二、鉴别诊断
三、辨证要点
辨表里虚实、缓急轻重
四、辨证论治
【病例思维程序示范】
患儿男，李某，10岁，因“咽喉疼痛，发热1天”前来就诊。
患儿咽喉疼痛，吞咽时加重，发热，恶风，头痛，咳嗽，未曾吐痰，纳差，二便调，测体温39℃，自服头孢克肟分散片，效果不佳。
查体：神清，精神可，双扁桃体红肿，左侧扁桃体Ⅱ°肿大，右侧扁桃体Ⅰ°肿大，手心热，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。
患儿发病1天，主症为咽喉疼痛，喉核红肿，为乳蛾征象，伴发热，符合乳蛾诊断。
第二步：辨明证型。
根据患儿咽喉疼痛，吞咽时加重，发热，恶风，头痛，咳嗽，喉核红肿，手心热，舌边尖红，苔薄白，脉浮数，为风热外侵，肺气不宣，热毒结于咽喉，属风热犯咽。
第三步：相关理化检查。
1.血常规、C反应蛋白 了解疾病是否有感染。
2.抗链球菌溶血素O 判断是否为乙型溶血性链球菌感染。
3.血沉 判断是否为细菌感染。
4.病原学检查 便于明确诊断，正确施治。
5.咽拭子培养 了解病原微生物。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为乳蛾（风热犯咽证），治拟疏风清热，消肿散结，方用银翘马勃散加减。
处方：连翘 15g，牛蒡子 9g，银花 15g，射干 3g，马勃 9g。
（《光明中医》）
【经验方及常用中成药】
一、常用中成药
1.银黄口服液
用于风热犯咽证。
2.双黄连口服液
用于肺胃热炽证。
3.小儿咽扁冲剂颗粒
用于肺胃热炽证。
4.开喉剑喷雾剂
用于肺胃热炽证。
5.金果饮
用于肺肾阴虚证。
二、经验方
1.金灯山根汤（《中医研究》）
功能：
疏风散邪，清泻热毒，宣肺利咽。
主治：
乳蛾（肺胃热炽）。
组成：
挂金灯9g，山豆根6g，牛蒡子（打）9g，射干6g，生山楂12g，皂角刺9g，天花粉 10g，牡丹皮 9g，浙贝母 9g，山药 15g，蒲公英 15g，桔梗 4.5g，生甘草3g。
用法：
日1剂，水煎服。
2.消蛾饮（《中国中医药报》）
功能：
清散风热，解毒散结。
主治：
乳蛾（风热犯咽、肺胃热炽）。
组成：
金银花 10~15g，连翘 15g，杏仁 10g，黄芩 10g，荆芥（或荆芥穗）10g，竹叶 10g，薄荷（后下）10g，桔梗 10g，板蓝根 15g，牛蒡子 10g，甘草 10g，赤芍10g，野菊花 30g，地丁 30g，柴胡 10g。
用法：
水煎服，每剂2煎，每煎200ml，口服，每日2次。
3.芩蒡消蛾散（《中国中西医结合儿科学》）
功能：
清热解毒，泻火利咽。
主治：
乳蛾（肺胃热炽）。
组成：
牛蒡子、黄芩、射干、桔梗、重楼、山慈菇、贯众、金荞麦、白芍、柴胡、石膏、莱菔子、枳实。
用法：
水煎服，每剂2煎，每煎200ml，口服，每日2次。
4.银柴退热汤（《中医儿科杂志》）
功能：
疏风清热解毒，消肿利咽排脓。
主治：
乳蛾（肺胃热炽复感外邪）。
组成：
柴胡10g，黄芩 10g，金银花10g，连翘 10g，桔梗 10g，牛蒡子 10g，山豆根 8g，射干 10g，板蓝根 10g，大青叶 10g，紫花地丁 10g，荆芥 10g，淡豆豉10g，皂角刺 10g，漏芦10g，炮穿山甲（先煎）6g，甘草6g，焦三仙各 10g。
用法：
水煎服，日1剂，温热服。
【其他疗法】
一、外治疗法
药物外治乳蛾红肿化脓者，先漱净口腔，用冰硼散或锡类散少许吹在扁桃体上。
二、针灸疗法
主穴：
尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。
配穴：
少商、丰隆、曲池、中脘，用于痰热闭肺证；气海、关元、百会，用于阳气虚脱证。
【经典原文】
《重订囊秘喉书·乳蛾》：“有单有双，有连珠……初起，一日疼，二日红肿，三日有形，如有细白星者，若发寒热，即飞蛾之凶症也。四日凶势定，治之，四五日可愈。其症生于喉旁。”
《儒门事亲·喉舌缓急砭药不同解二十一》“《内经》之言喉痹，则咽与舌在其间耳，以其病同是火，故不分也。后之医者，各详其状，强立八名，曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、双闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。热气上行，结薄于喉之两旁，近外肿作，以其形似，是谓乳蛾。一为单，二为双也。”
（肖 臻）