咳嗽
【概述】
咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰谓之咳嗽。一年四季均可发生，以冬春二季发病率高。任何年龄小儿皆可发病，以婴幼儿为多见。小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床上小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽。西医学的急性支气管炎，慢性咳嗽包括儿童咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽等，凡是以咳嗽为主症时，即可参照本篇辨治。
【主要病因病机】
小儿咳嗽发生的原因，主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主，肺脾虚弱则是本病的主要内因。外感咳嗽多于内伤咳嗽。
1.感受风邪
风邪（风寒、风热）致病，首犯肺卫，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。
2.湿热蕴肺
小儿脾常不足，易为乳食、生冷所伤，致脾失健运，水湿不能化生津液，水谷不能化生精微，酿为痰湿，上贮于肺；痰湿不化，郁而化热，痰热相结，阻于气道，肺失宣降。
3.肺虚咳嗽
小儿禀赋不足，素体虚弱，或久病不愈耗伤正气，致使肺脾气虚，运化失司，气不布津，痰液内生，蕴于肺络。外感咳嗽日久不愈，正虚邪恋，热伤肺津，阴津受损，阴虚生内热，热伤肺络。
【辨证注意点】
1.咳嗽辨证以八纲辨证为主。
2.首先辨清外感、内伤，其次辨寒热，再次辨虚实。
3.注意咳嗽的声音变化，咳痰的性状。
【辨证思路】
一、辨证要点
1.首先辨外感、内伤
2.根据咳嗽的声音辨寒热虚实
3.根据咳痰的性状辨寒热虚实
二、辨证论治
【病例思维程序示范】
病例1
患儿男，8岁，因“咳嗽5日”就诊。
患儿5天前因受凉出现咳嗽，痰黄黏稠，不易咳出，口渴，咽干，伴发热恶风，呼吸稍急，小便黄，大便偏干。患儿在此次发病过程中无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻及其他不适。
查体：T38.2℃，P104次/min，R26次/min。神清，精神可，咽红，双侧扁桃体I°肿大，无渗出，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心率104次/min，律齐，音有力，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，腹壁反射、提睾反射存在，膝反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征（-），布鲁津斯基征（-），克尼格征（-）。舌红，苔薄黄，脉浮数。
辨证思维程序：
第一步：首先分清外感咳嗽还是内伤咳嗽。
患儿起病急，病程短，伴有发热恶风等表证，为外感咳嗽。
第二步：再辨寒热虚实。
根据患儿咳嗽，痰黄黏稠，不易咳出，口渴，咽干，伴发热恶风，小便黄，大便偏干，为风热之邪，壅阻肺络，气机不宣，肺失清肃，属风夹热邪犯肺。
第三步：相关理化检查。
1.血常规、C反应蛋白 了解是否有感染。
2.病原学检查 明确诊断，便于正确施治。
3.胸部X线检查 了解是否有肺部感染。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为咳嗽（风热咳嗽证），治拟疏风散热，方用桑菊饮加减。
处方：桑叶 9g，菊花 9g，薄荷 3g，连翘 9g，大青叶 9g，杏仁 6g，前胡 9g，桔梗 6g，芦根 15g，甘草 3g。
（《黑龙江中医药》）
病例2
患儿女，7岁，因“鼻衄、头晕10天，伴咳嗽2日”就诊。
患儿本患鼻衄、头晕，体质干瘦，咽干暮甚，近日又增咳嗽，两颧发赤，口渴喜凉饮，小便量少，大便偏干，舌红，苔白，脉细数。
查体：T37.4℃，P98次/min，R26次/min，咽红，双侧扁桃体I°肿大，无渗出，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率98次/min，律齐，心音有力，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，腹壁反射存在，膝反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征（-），布鲁津斯基征（-），克尼格征（-）。舌红，苔白，脉细数。
辨证思维程序：
第一步：首先分清外感咳嗽还是内伤咳嗽。
因患儿本患鼻衄、头晕，又素体干瘦，近日又增咳嗽，起病缓，病程长，且无明显发热恶风等表证，可辨为内伤咳嗽。
第二步：再辨寒热虚实。
根据患儿鼻衄、头晕未愈，又增咳嗽，咽干暮甚，两颧发赤，口渴喜凉饮，小便量少，大便偏干，舌红，苔白，脉细数，为旧疾日久不愈，正虚邪恋，热伤肺津，阴津受损，阴虚生内热，热伤肺络，或阴虚生燥，而致咳嗽。属阴虚咳嗽。
第三步：相关理化检查。
1.血常规、C反应蛋白 了解是否有感染。
2.病原学检查 明确诊断，便于正确施治。
3.胸部X线检查 了解是否有肺部感染。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为属咳嗽（阴虚咳嗽证），治拟养阴润肺，兼清余热，方用沙参麦冬汤加减。
处方：南沙参10g，麦门冬 6g，生地黄10g，玉竹6g，天花粉 6g，甘草3g，桑白皮6g，炙冬花6g，炙枇杷叶6g。
（《刘弼臣临床经验辑要》）
【经验方及常用中成药】
一、常用中成药
1.杏苏止咳冲剂
用于风寒咳嗽证。
2.急支糖浆
用于风热咳嗽证。
3.清宣止咳颗粒
用于风热咳嗽证。
4.金振口服液
用于痰热咳嗽证。
5.橘红痰咳液
用于痰湿咳嗽证。
6.半夏露
用于痰湿咳嗽证。
7.罗汉果止咳糖浆
用于阴虚咳嗽。
8.养阴清肺糖浆
用于阴虚咳嗽。
二、经验方
1.感寒咳嗽方（《惠直堂经验方》）
功能：
疏风散寒。
主治：
咳嗽（风寒咳嗽）。
组成：
款冬花15g，姜汁25g，黄米糖150g。
用法：
顿化热服。
2.祛痰丸（《瑞竹堂经验方》）
功能：
祛风化痰。
主治：
风痰喘嗽。
组成：
人参 50g，木香 50g，天麻50g，白术（煨）50g，茯苓 50g，青皮（去穣）50g，陈皮（去白）50g，槐角子25g。
用法：
上为细末，生姜自然汁打糊为丸，如梧桐子大，每服五、七十丸，食后临卧，温酒送下。
3.定金丸（《惠直堂经验方》）
功能：
清肺止嗽。
主治：
咳嗽（痰热咳嗽）。
组成：
薄荷200g，桑皮 100g，天冬（去心）100g，麦冬（去心）100g，知母（去皮毛）100g，百部 100g，川贝 100g，柿霜 100g，真冰上为末。
用法：
竹沥、梨汁、蜜煎膏为丸，弹子大，噙化。
【其他疗法】
针灸疗法
针刺取穴：
（1）天突、内关、曲池、丰隆。
（2）肺俞、尺泽、太白、太冲。
每日取穴1组，两组交替使用，每日1次，10~15次为1个疗程，中等刺激，或针后加灸。用于气虚咳嗽。
【经典原文】
《诸病源候论·小儿杂病诸候·嗽候》：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。”
《幼幼集成·咳嗽证治》“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”
（肖 臻）