第五节 Goltz-Gorlin综合征（Goltz-Gorlin syndrome）
麻醉管理所面临的主要问题
困难气道及咽喉乳头状瘤
合并多器官畸形
排汗障碍，体温管理
皮肤保护
【病名】
Goltz-Gorlin综合征（Goltz-Gorlin syndrome，GS），又称Goltz综合征、局限性皮肤发育不全症（focal dermal hypolasia）。
【病理与临床】
1.本病是一种以局限性真皮发育不全、伴多发性疣状乳头状瘤与多种先天性畸形为主要临床特征的罕见先天性疾病。1962年由Goltz等首次报道。本病的病名特别容易与Gorlin-Goltz综合征（Gorlin-Goltz syndrome）相混淆，后者又称基底细胞痣综合征（basal cell nevus syndrome，BCNS）或痣样基底细胞癌综合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome，NBCCS）。Gorlin-Goltz综合征是一种以痣样基底细胞癌为主要临床特征的先天性疾病。
2.Goltz综合征是由于中、外胚层分化异常所致，为X连锁显性遗传，由PORCN基因突变引起的，其中涉及80多个基因突变。PORCN蛋白是一种具有O-酰基转移酶（O-acyltransferase）活性的内质网蛋白，该蛋白参与了真皮组织的分化与发育。畸形涉及范围很广，但通常以皮肤、骨骼、眼部、口腔、牙齿和听觉缺陷为特征。目前尚无疾病患病率等流行病学资料，迄今为止约有600余报道，其中90%的患者是女性，可能与男性胎儿多在子宫内死亡有关，男性胎儿通常与受精卵突变有关，存活者可能是嵌合体或在Klinefelter综合征背景下生存。家族性病例很少见，动物模型中发现PORCN的突变在胎儿期是致命的，子宫内死亡的动物中存在严重的脑神经管缺陷。人类患者通常智力正常，没有脑神经管缺陷的表现。由于生育能力减弱，家族性发病较少，多为散发。
3.临床表现
（1）皮肤发育不全表现为局限性菲薄而带条纹的皮肤（皮肤发育不全）、皮肤下黄粉红色的脂肪结节、皮肤表层局部缺损（真皮发育不全）、异常色素沉着、毛细血管扩张等常伴瘙痒、感染。疣状乳头状瘤多见于鼻孔、嘴唇、肛门和女性生殖器周围，喉头与食管乳头状瘤可导致吞咽、呼吸或睡眠问题，随着年龄的增长而发展。
（2）颜面畸形：面部不对称、萎缩，下颌前突，小眼、无眼、视力障碍。
（3）躯干及四肢骨骼：身材短小及不对称，指甲异常，指（趾）畸形及脊柱畸形多见。80%的患者有骨纹病（osteopathia striata）。
（4）口腔：牙齿发育不全或少牙，部分患者合并唇、腭裂、牙源性囊肿。
（5）其他：常合并眼、泌尿生殖、中枢神经及循环系统畸形等。听力障碍常见，为神经性和/或传导性听力障碍。部分患者表现为排汗异常，无汗或多汗。
【麻醉管理】
1.畸形可涉及全身器官，畸形与病变的矫正术是唯一治疗手段，而且可能需要频繁的手术与麻醉，应加强精神保护及术后镇痛。术前应仔细检查并对各重要器官的功能进行评估，制订相应的麻醉管理计划。对此类多次手术患者，了解既往的麻醉史固然十分重要，但每次手术前均应对上呼吸道及全身状况进行全面仔细评估。既往麻醉安全，不代表本次麻醉就一定安全，既往气管插管顺利，不代表本次插管就会顺利。因为除了生长发育等因素外，患者合并的病变（如：咽喉部乳头状瘤、牙源性囊肿、口腔颌面部畸形）在切除或矫正术后可能复发，或黏膜纤维化、感染等，使上呼吸道解剖结构变得更为复杂，插管难度及面罩通气难度可能增加。
2.麻醉管理重点是包括气管插管在内的上呼吸道管理。颌面部畸形、牙齿异常及口腔内乳头状瘤，可能出现气管插管及面罩通气困难。Rhee及Holzman分别报告了一病例，麻醉后面罩通气困难，喉镜检查发现咽喉部乳头状瘤增生。Dale建议对此类患者麻醉管理要十分谨慎，最好采用清醒纤支镜下气管插管。
3.其他 脊柱畸形致胸廓变形者可出现呼吸贮备功能下降，术中、术后应加强呼吸管理。可能合并排汗异常，应加强体温监测与管理，少汗者术前不用抗胆碱类药物（见“先天性无痛无汗症”）。此外要注意保护缺损部位的皮肤。
（郑利民）
参考文献
[1]SMITH S，GADHOK K，GUVAKOV D，et al.An unexpected airway complication in a male patient with Goltz syndrome[J].Case Rep Anesthesiol，2016：4659891.
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