第四节　Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征（Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome）

【病名】

Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征（Bannayan-Riley-Ruvalcaba Syndrome，BRRS），又称Ruvalcaba-Myhre-Smith综合征、Bannayan综合征、Ruvalcaba-Myhre综合征，Riley-Smith综合征、Bannayan-Zonana综合征、Cowden/Bannayan-Ruvalcaba-Riley重叠综合征等。

【病理与临床】

1.本病与Cowden综合征一样，是一种由于PTEN基因突变所致的常染色体显性遗传性错构瘤样肿瘤综合征。因为早先各研究小组都认为他们报道的是不同的病例，故命名较为杂乱。直到1986年人们才意识到所有这些报道都是描述一同种疾病的不同方面，遂统一命名为BRRS。其病因尚不完全清楚，约60%的病例是PTEN基因突变所致，另外10%的病例是由于基因材料大量缺失造成的，其中包括部分或全部基因。PTEN基因产生的蛋白质是一种肿瘤抑制因子，可阻止细胞过快或不受控制生长和分裂（增殖）。其缺失或有缺陷可使细胞增殖不能得到有效的调节，不受控制的细胞分裂会导致错构瘤和其他癌性和非癌性肿瘤的形成。BRRS与Cowden综合征都是由同一基因突变引起的，与Cowden综合征、Proteus综合征、Proteus样综合征（Proteus-like syndrome），同属PTEN错构瘤样肿瘤综合征（PTEN hamartoma tumor syndrome，PHTS），因此其临床表现有相似之处（见“Cowden综合征”）。但目前尚不清楚PTEN基因的突变是如何导致BRRS的巨头畸形、发育迟缓、肌肉和骨骼畸形等其他特征，提示BRRS可能还有其他病因或PTEN基因可能还有其他重要功能。本病流行病学资料尚不清楚，目前已有数十例报道，但与Cowden综合征相似，由于人们对它的了解不足，其患病率有可能被低估。

2.临床表现　肠道多发性（小肠和大肠）息肉（错构瘤）、巨头畸形、皮下多发性脂肪瘤、血管瘤、肌张力低下和其他肌肉异常、癫痫、甲状腺疾病、阴茎色素斑。其临床特征通常在儿童时期就开始显现，婴儿通常在出生时呈巨大儿，出生后儿童期与成人期的身高体重正常。约半数儿童智力发育迟缓和学习障碍；血管瘤既可见于皮肤，亦可见于内脏器官；骨骼畸形包括关节过度伸展、脊柱畸形、漏斗胸等。

3.诊断　目前尚无本病的诊断标准，临床根据上述症状及PTEN基因检测。它与Cowden综合征的临床表现有重叠，但BRRS的特点是肠道多发性息肉、巨头畸形、阴茎色素斑、包括多发性脂肪瘤与血管瘤在内的非癌性增生，其他还有肌张力低下与及骨骼病变，而少有Cowden综合征的皮肤病变（包括面部丘疹、毛根鞘瘤及掌跖角化等），其癌症发生风险亦较低。

【麻醉管理】

1.本病的麻醉管理同Cowden综合征。患者常合并中枢神经系统病变及甲状腺功能异常，甚至个别患者还合并先天性心脏病（如：Jenny等的报道）等全身性多器官畸形，麻醉前应仔细检查与评估。对合并智力障碍、自闭症者，麻醉前应适当安抚与镇静。合并癫痫者抗癫痫药应服至术前。

2.目前有关本病麻醉管理的报道较少。Pancaro报道了一例7岁女孩在全身麻醉下硬化剂治疗血管瘤，采用七氟烷麻醉诱导并静脉丙泊酚，经过顺利。尽管本例患者无气管插管困难，但作者强调要注意咽喉部乳头状瘤及淋巴组织增生可引起上呼吸道梗阻及气管插管困难。Sharma报道了一对患BRRS的父子，父亲因咽喉部乳头状瘤致呼吸困难行气管切开术超过10年，而儿子合并阻塞性睡眠呼吸暂停、在行扁桃体切除术后得以改善。Omote报道了一例55岁Cowden综合征妇女在全身下行乳癌切除术患者，麻醉诱导后因口腔与咽喉部乳头状瘤导致气管插管困难，最后不得不进行紧急气管切开。因此，麻醉前对口咽腔与上呼吸道进行仔细检查与评估十分重要，而不能被体表外观所迷惑，疑有气道阻塞时，在麻醉前应请喉科医师会诊，必要时应行纤维喉镜检查，同时根据患者呼吸道情况制订术后呼吸管理计划。对不合作的患儿，Pancaro推荐吸入麻醉诱导，他认为其优点是可以在保留自主呼吸的同时进行喉镜检查，以排除上呼吸道病变，当然这需要比较娴熟的技巧。

3.本病无特殊禁忌的麻醉药。但由于常合并肌张力下降及其他肌病，要注意肌松药的应用，避免用去极化肌松剂。Shiraishi报道了一例56岁Cowden综合征男性患者全身麻醉中用维库溴铵肌松监测无异常。但本病肌肉病变常较Cowden综合征严重而复杂，因此，非去极化肌松剂应在肌松监测下慎用。由于本病的肌肉病变加上合并脊柱畸形，故它与恶性高热的关联值得重视。但目前临床资料较少，迄今为止，本病的一例报道用七氟烷及其他PHTS病例用挥发性麻醉药均是安全的，麻醉中应常规监测体温。

4.关于椎管内麻醉的安全性，同Cowden综合征。但本病血管瘤与血管畸形发生率更高，且可能合并脊柱畸形而增加穿刺难度，因此更应慎重，必须在影像学检查除外椎管血管瘤后实施。

5.其他　可能合并脑血管畸形或血管瘤，应加强血流动力学管理，避免血压大幅波动；关节松弛，应防止其体位性损伤；巨头可妨碍气道管理操作，应准备适当的头部固定枕垫等。

（郑利民）

参考文献

[1]SHARMA MR，PETTY EM，LESPERANCE MM.Airway obstruction caused by PTEN hamartoma（Bannayan-Riley-Ruvalcaba）syndrome[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133：1157-1160.

[2]OMOTE K，KAWAMATA T，IMAIZUMI H，et al.Case of Cowden's disease that caused airway obstruction during induction of anesthesia[J].Anesthesiology，1999，91：1537-1538[3]BHARGAVA R，YONG K.J.A，LEONARD N.Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome：MRI neuroimaging features in a series of 7 patients[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35：402-406.