第六节　CHARGE综合征（CHARGE syndrome）

【病名】

CHARGE 综合征（CHARGE syndrome），又称CHARGE 联合征（CHARGE association）、Hall-Hittner综合征（Hall-Hittner syndrome）、Pagon综合征（Pagon syndrom）。

【病理与临床】

1.本病是一种极为少见的先天性畸形。1979年由Hall与Hittner等分别报道了17例及10例。1981年Pagon对其进行了总结并以本病常见畸形的英文字头来命名本病，称为CHARGE 畸形：C（coloboma，眼缺陷）、H（heart defects，心脏缺陷），A（atresia choanae，后鼻孔闭锁），R（retarded growth and development and/or CNS anomalies，生长发育迟缓和/或中枢神经系统异常），G（genital hypoplasia，生殖器发育不全）和E（ear anomalies and/or deafness，耳畸形和/或耳聋）。其病因不明，目前认为可能与编码DNA螺旋酶蛋白的家族成员CHD7（chromodomain-helicase-DNA-binding protein 7）基因（位于8q12）变异、胚胎期神经嵴细胞分化异常有关。本病多呈散发，部分患者为常染色体遗传，患病率约为每万名活产婴中0.1～1.2例，但有报道认为本病患病率可能被低估。

2.临床表现　主要为以下六个方面：

（1）眼缺陷：包括眼残缺、视网膜与神经病变等。见于80%的患者。

（2）心血管畸形：包括法洛四联症、动脉导管未闭、心内膜垫缺损、右室双出口、房或室间隔缺损、右位主动脉弓、主动脉离断、锁骨下动脉异常、左室发育不良等。见于60%～80%的患者。

（3）后鼻孔狭窄或闭锁：包括双侧或单侧。见于51%～100%的患者。

（4）神经精神障碍：智力发育障碍、癫痫、生长发育障碍、部分患儿合并低钙性抽搐。

（5）性腺发育不良与生殖器发育不良。见于68%～75%的患者。

（6）耳畸形：耳低位、耳聋（多为神经性耳聋）。见于80%以上患者。

（7）其他：小颌、唇裂、腭裂、面瘫、吞咽困难、食管气管瘘、肛门狭窄或闭锁、肾畸形、小头、小口、短人中及指（趾）异常等。

3.诊断标准　根据Blake等（1998年）提出的诊断标准，有四个主要特征或三个主要特征加三个小特征应考虑本病。

（1）四个主要特征（4C）：后鼻孔闭锁（choanal atresia），眼缺陷（coloboma），特征的耳畸形（characteristic ear）、脑神经异常（cranial nerve anomalies）。

（2）小特征包括：心血管畸形、生殖器发育及性腺发育不良、裂/腭裂、食管气管瘘、明显的生长发育迟缓。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理　本病是一种可能合并全身各重要器官畸形的“联合征”，约三分之一患者于一岁前死于心脏畸形、呼吸道感染及呼吸功能不全。死亡率最高的三种畸形是：后鼻孔闭锁、心脏畸形、食管气管瘘。术前应对患儿全身状态进行充分的评估并制订详细的麻醉管理方案，注意是否合并心脏畸形及呼吸系统情况。尤其要注意潜在的先天畸形，许多多器官畸形的患儿在儿童期可能诊断不足，如：Komatsuzaki报道一例40岁患者死亡后尸检发现气管支气管狭窄，这是日本存活时间最长的一例CHARGE综合征患者。麻醉前应仔细询问既往手术麻醉史，并对矫治情况进行评估。约70%患者可能存活超过5岁，因多种畸形需进行多次手术及麻醉。同其他先天性畸形一样，由于疾病的进展、患儿生长发育、手术残留并发症或功能与解剖异常等，既往手术麻醉史只能作为参考而不能完全依赖。如：小林等报道了一例Apert综合征的患儿，出生4个月后至4岁时在气管插管全身麻醉下共进行了7次各种矫形手术，均无气管插管困难，但6岁时在全身麻醉下进行第8次手术时气管插管声门显露困难（见“Apert综合征”）。因多次手术及患儿多合并不同程度的智力障碍、聋哑及眼部病变，医患之间交流困难，他们常对手术抱有强烈的恐惧感，术前应加强精神安抚，并给予适量的镇静药。但要注意术前过度镇静有可能引起严重的呼吸抑制，在麻醉诱导过程中最好有父母的协助。择期手术应在呼吸道感染控制后实施。

2.气道管理

（1）困难气道：Morgan等报道，86%的患者有上气道异常，38%有喉气管异常及声门下狭窄。其中声门下狭窄可能是先天性的，也可能在重复的插管之后发展。除后鼻孔闭锁外，患者常合并小下颌及相对巨舌、唇裂、腭裂等口腔颌面部畸形及颈短等，可致气管插管困难，应按困难气道处理。气管导管应选稍细型号。由于患者不能合作及胃内容物反流误吸风险较高，其气道管理颇为棘手，术前仔细评估极为重要，应尽量采用轻度镇静、保留自主呼吸下插管，视频喉镜技术有助于此类患者的插管，Shimizu报道了一例使用视频喉镜插管成功的病例。要特别注意潜在的气道问题，赤间等报道了一例外观无插管困难的患儿在麻醉诱导后声门无法显露，插管困难。应避免快速顺序诱导。喉罩用于本病的临床报道较少，Hara等报道将喉罩成功地用在一例Cormack Lehane分级Ⅳ级的患儿。

（2）后鼻孔闭锁：是本病的基本病变之一，其中约三分之二为双侧性，大部分为骨性闭锁。欲行经鼻气管插管者，术前应行双侧鼻腔纤维内镜检查。鼻腔狭小或鼻孔闭锁者禁忌经鼻插管。此类患儿麻醉管理面临着诸多困难：婴儿、尤其是新生儿是强制性经鼻呼吸者，主要靠经鼻呼吸。鼻腔阻塞后，张口呼吸是唯一的呼吸方式。由于小儿相对巨舌，且常合并口腔颌面部畸形、口腔分泌物增多、喉返神经麻痹、舌根后坠等，在安静时即可引起严重的呼吸道梗阻，甚至窒息。在不进行气管插管的所谓“面罩麻醉”时应严密监测，必要时可插入口咽通气道。

（3）食管气管瘘：是常见病变。合并食管气管瘘者其麻醉管理较为棘手，面罩通气压力过大或气管导管位于瘘口的远心端时人工呼吸大量气体可进入胃内引起胃膨胀，甚至胃破裂，同时胃内容物亦可经过瘘口反流至气管而引起肺部感染，甚至窒息。术前应作包括气管镜在内的详细的检查，明确瘘管及其部位。关于食管气管瘘的麻醉处理请见“先天性食管闭锁”。

3.术后呼吸管理　患者常合并肺部感染及呼吸功能不全，它是影响本病预后的重要因素。Blake报道，术后呼吸道事件发生率高达35%，其中多见于心脏（65%）及胃肠道（39%）手术后。其原因有：口咽分泌物多、吞咽障碍、唾液潴留；喉返神经麻痹、食管气管瘘、胃食管反流等引起慢性误吸；后鼻腔闭锁而张口呼吸时，鼻腔对呼吸气体的加温加湿功能丧失、气道干燥；心脏畸形、心功能不全等。围手术期应加强呼吸管理，并作好呼吸机治疗的准备。赤间等报道一例四个月患儿行动脉导管结扎术，因肺部感染手术后二周才脱离呼吸机并拔除气管导管。由于部分患者可能还合并喉返神经麻痹，甚至喉头软化，患者还可能存在气管拔管困难，在拔管前应仔细评估，作好再次插管及气管切开的准备。

4.本病无特殊禁忌的麻醉药，Blake总结了9例接受各种检查或手术患者，共计进行了215例次麻醉，累计使用了147种（次）麻醉药，未见异常反应。目前无恶性高热的文献报道。

5.1991年日本人谷上报道了一例本病的麻醉管理，他特别指出由于眼组织缺损，在术中与术后难以通过眼部体征与反射（如：对光反射与瞳孔）进行神经功能的评估与麻醉深度的判断。尽管在四分之一个世纪后的今天已有多种设备与指标应用于临床（如：肌松监测、脑电监测及可反映自主神经反应的脉搏波灌注指数等），建议麻醉期间适当选用的同时，密切的临床观察仍十分重要。

6.患儿抽搐发生率高，其中多为低钙性抽搐，麻醉前应适当补充钙剂纠正低钙血症。抽搐用钙剂治疗无效时应考虑中枢神经系统问题（如：颅内出血、中枢神经病变等）。

（郑利民）

参考文献

[1]KOMATSUZAKI KM，SHIMOMURA S，TOMISHIMA Y，et al.Progressing subglottic and tracheobronchial stenosis in a patient with CHARGE syndrome diagnosed in adulthood[J].Respir Med Case Rep，2014，12：24-26.

[2]SHIMIZU SI，KOYAMA T，MIZOTA T，et al.Successful tracheal intubation with the GlideScope® in a patient with CHARGE syndrome[J].J Anesth，2013，27：965-966.

[3]HARA Y，HIROTA K，FUKUDA K.Successful airway management with the use of a laryngeal mask airway in a patient with CHARGE syndrome[J].J Anesth，2009，23：630-632.

[4]赤間保之，亀上隆，小川秀道.挿管困難を伴ったCHARGE症候群综合征の麻酔経験[J].臨床麻酔，1991，15：939.