第十三节 Crouzon综合征（Crouzon syndrome）
麻醉管理所面临的主要问题
困难气道
避免颅内压增高
眼球保护
术后气道管理
颅骨成形术时大量出血
【病名】
Crouzon综合征（Crouzon syndrome），译名克鲁宗综合征。又称颅面骨发育不全（craniofacial dysostosis）、颅面骨发育不全Crouzon型（craniostenosis，Crouzon type）、Crouzon 颅面骨发育不全（Crouzon craniofacial dysostosis）等。
【病理与临床】
1.本病是一种以颅缝及面部骨缝早闭为特征的常染色体显性遗传性颅面部复合畸形，常伴颅内压增高。1921年由Crouzon首先报道。本病与Apert综合征、Pfeifer综合征同属颅缝早闭综合征。其原因与成纤维细胞生长因子受体（Fibroblast growth factor receptor，FGFR）基因（10q25-q26）变异有关。文献报道，FGFR分为FGFR1-FGFR4四种，其中FGFR1-3与长干骨及颅骨生长有关，而FGFR3还与软骨发育异常有关。颅缝早闭综合征与FGFR1及FGFR2异常有关，本病与FGFR2基因变异有关，它可引起细胞外基质成分异常和过早骨钙化。某一颅缝过早闭合，未受累颅缝则使颅骨在另外方向过度扩张而得以代偿，因受累颅缝部位及其数目的不同，而形成不同头部畸形。同时因颅骨的生长速度不能适合儿童期脑的发育和生长，出现颅内压增高、颅骨变薄、脑组织及脑神经受压。据估计，其患病率约为每10万人中1.6例，无性别差异，但亦有文献报道认为男性患病率较高。
2.临床表现 颅骨畸形、眼眶浅和眼球突出、上颌骨发育不全。
（1）颅骨畸形取决于颅缝闭合的顺序和速度，颅缝早闭常在生后第一年开始，在2～3岁时完成，以冠状缝或人字缝早闭多见。尖颅最常见，也见狭颅、三角形颅、苜蓿叶状颅。病变呈进行性加重，因颅骨的生长速度不能适合儿童期脑的发育和生长，产生颅内压增高、颅骨变薄、脑组织及脑神经受压。29%的病例存在频发性头痛，12%的患者出现癫痫及智力缺陷。
（2）面部畸形：面中部扁平、凹陷，上颌骨后缩，牙齿咬合关系不良，鼻尖弓状隆起等。
（3）眼部异常：眼眶变浅致眼球外凸，眼距变宽，视力减退等，严重突眼可致不能闭目、角膜溃疡，甚至失明。
（4）其他：传导性听力缺陷、外耳道闭锁；鼻中隔偏曲、后鼻腔狭窄，甚至闭锁。约50%的患者合并颈椎异常。本病与Apert综合征的区别是无并指。
【麻醉管理】
1.本病的麻醉管理同“Apert综合征”、“Pfeifer综合征”。重点是困难气道及颅骨成形术时大出血与颅内压的控制与管理。要注意本病可能合并全身多器官与系统的病变，如Chen等最近报道了一例合并先天性心脏病的患儿。麻醉前应进行详细的全身检查与评估，根据患者具体情况及手术术式制订相应的麻醉管理方案。
2.气道管理
（1）面中部畸形及颈椎异常，患者可能为面临气管插管困难及面罩通气困难，Fernandes建议应按困难气道处理。值得注意的是，本病患者常需进行多次整形手术，随着患儿的生长发育，其口腔及上呼吸道解剖学结构亦随之发生改变。梶山等报道了一例出生6个月的患儿，脑积水全身麻醉下行脑室腹腔分流术，患儿曾经历了3次手术，在第一手术时并无气管插管困难，但在74天后进行第二次手术时出现插管困难。因此，在进行每次手术前均应进行详细的呼吸道评估并按困难气道准备。
（2）患儿常合并后鼻孔狭窄或闭锁，在经鼻气管插管前应仔细检查评估。婴儿是强制性经鼻呼吸者，后鼻孔狭窄可致严重的上呼吸道阻塞，严重者可致窒息。梶山等报道的患儿在手术后不能拔除口咽通气道，经检查确认为鼻孔狭窄所致。此类患儿必要时可插入口咽通气道。
（3）患者可能合并颈椎半脱位，在进行气道管理或头颈部操作时要保护颈椎。
3.术中应保持血流动力学稳定，避免缺氧与二氧化碳蓄积，注意脑保护，避免加重颅内压进一步升高的各种因素。由于术后上呼吸道狭窄等异常并不能解除，术后应加强呼吸管理，必要时应准备呼吸机以便于呼吸支持治疗。
4.注意眼保护，尤其在面罩通气时注意不可压迫眼球。同时应用胶布使眼睑保持在闭合状态，并滴人工泪液保护角膜。
（吴宁 刘友坦 郑利民）
参考文献
[1]HELMAN SN，BADHEY A，KADAKIA S，et al.Revisiting Crouzon syndrome：reviewing the background and management of a multifaceted disease[J].Oral Maxillofac Surg，2014，18：373-379.
[2]CHEN QR，DAI QQ，ZOU J，et al.Crouzon syndrome coupled with OSAHS and congenital heart disease：a case report[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2018，32：787-788.
[3]FERNANDES M，EUFRÁSIO A，BONIFÁCIO J，et al.Airway management in a patient with Crouzon syndrome proposed to orthognathic surgery[J].BMJ Case Rep，2018，30；2018.pii：bcr-2017-219371.