第十四节　脆性X综合征（fragile X syndrome）

【病名】

脆性X综合征（fragile X syndrome，fra（X）syndrome，FXS），又称Martin-Bell综合征（Martin-Bell syndrome）、X连锁智力缺陷合并大睾丸（X-linked mental retardation and macroorchidism）、X 标记综合征（marker X syndrome）、FRAXA 综合征（FRAXA syndrome）等。

【病理与临床】

1.FXS是一种与X染色体上FMR1基因变异有关的显性遗传性疾病，它是男性孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）中最常见的遗传原因。现已证实，FXS与FMR1基因变异有关，FMR1基因提供了制造脆性X智力迟钝蛋白（fragile X mental retardation 1 protein，FMRP）的指令，FMRP是一种与神经可塑性有关的调节蛋白，FMR1基因变异可致X染色体在结构上变得不稳定，故以此为名。FMR1基因变异表现为三核苷酸重复扩增FMR1、消除FMRP的表达，导致ERK和mTOR信号在mRNA翻译上游的过度激活，但具体机制不明。流行病学：最初估计的患病率为每10万男性中有80人患有FXS，但自1991年发现FMR1以来，对本病男性患病率进行了调整。据在中国台湾的一项调查，其患病率为1：11 674，但一般认为本病男性患病率为1：4 000，由于女性有二条X染色体，其患病率约为男性的一半（1：8 000），且病情较轻。

2.临床表现　生长发育迟缓，语言、运动、行走、学习能力延迟、社会交往障碍；异常行为、易发脾气、多动症、自闭症表现；智力障碍是突出表现，智商常在30～50；特征性面容，表现为长脸、额头突出、大耳、下颌突出、斜视；巨大睾丸；关节超伸展活动，皮肤柔软光滑。心脏可能表现为二尖瓣脱垂、主动脉根部扩张等。

3.诊断　本病的临床表现并不具备特异性，除临床表现外，其诊断主要根据基因检测。

【麻醉管理】

1.在麻醉前我们要清楚地知道，我们面临的可能是一个智力障碍、不合作甚至有一定攻击性患者，Prottengeier认为患者的不合作是麻醉管理所面临的最大挑战。对此类患者麻醉前管理要有高度的耐心，尽量使之保持正常的生活规律并避免不必要的激惹，手术应安排晨间第一台。术前应口服适量的镇静药（如：咪达唑仑等）或提前开放静脉通路。术后应使患者尽早返回其熟悉的环境。此外，要注意患者可能合并心脏病变或其他先天性畸形，麻醉前应仔细检查评估。

2.经检索，目前仅有二篇有关本病麻醉管理的临床报道，这些报道均无困难气道。但有作者认为，患者合并的下颌异常有可能是困难气道的危险因素。本病无特殊禁忌的麻醉药。但由于患者可能合并二尖瓣脱垂，Casamassimo等强调了心电监测及预防性应用抗生素、防止感染性心内膜炎的重要性，他报道了一例在全身麻醉下手术11岁男孩，麻醉期间出现房性游走心律。

3.由于关节可过度伸展活动，要注意术中保护关节。同样，在气道与头颈部操作时要防止颈椎损伤。

4.除本病外，FMR1基因相关性疾病（FMR1-Related Disorders）还包括“脆性X相关震颤/共济失调综合征（Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome，FXTAS）”以及“与FMR1相关的原发性卵巢功能不全（FMR1-related primary ovarian insufficiency，POI）”。他们有FMR1突变。其中，FXTAS发生在男性（和一些女性）中，其特征是迟发性的小脑性共济失调和意向震颤，其他神经系统症状包括短期记忆丧失、认知功能下降、痴呆、帕金森症、周围神经病变、下肢近端肌肉无力等。POI的特征是女性月经停止的年龄<40岁。POI的麻醉管理无特殊，FXTAS麻醉管理可参考本病，同时要注意其脑部病变及周围神经病变与肌无力，禁用去极化肌松剂。

（郑利民）

参考文献

[1]RAJAN-BABU IS，CHONG SS.Molecular correlates and recent advancements in the diagnosis and screening of FMR1-related disorders[J].Genes（Basel），2016，14：7.

[2]PROTTENGEIER J，MÜNSTER T，POHMER S，et al.Anaesthesia and orphan disease：fragile X syndrome（Martin-Bell syndrome）[J].Eur J Anaesth，2015，32：215-217.