第十七节　Down综合征（Down syndrome）

【病名】

Down综合征（Down syndrome，DS），译名唐氏综合征。又称21三体综合征（trisomy 21）、G三体综合征（trisomy G）、先天愚型等。

【病理与临床】

1.本病是一种与智力缺陷、面部特征和婴儿期肌肉张力减退有关的染色体疾病，1866年英国内科医师John Langdon Down首先对其进行了详细的描述及报道，但Down犯了一个致命的错误，他将这种情况归因于“蒙古人种（mongoloid race）”的“逆转（reversion）”，认为从“高等级”的高加索种族到“低等级”的东方种族是一种进化倒退，这种种族歧视观点应受到唾弃。本病是由于精子或卵细胞发育过程中细胞分裂异常所致。典型病例占大多数（95%），其病因是由于21三体染色体引起，正常人有23对常染色体，每对常染色体只有二条，而本病所有的细胞中有三条21号染色体，染色体核型表现为（47，XX，+21）或（47，XY，+21）。但除上述典型病例外，还有二种核型表现：①嵌合体型DS（mosaic Down syndrome）：患者体内有2种或者2种以上细胞，一种为正常核型细胞，而另一种为21三体细胞；②易位型DS（translocation Down syndrome）：患者细胞核型正常，但有21号染色体上额外的遗传物质部分附着在其他染色体上。21号染色体上过多的基因拷贝会扰乱正常的发育过程，导致DS临床表现，但目前尚不清楚其详细机制。本病患病率约为每800个新生儿中一例，在美国每年大约有5 300名DS婴儿出生，约有20万人患有本病。高龄妊娠妇女者风险增加。

2.临床表现

（1）头小而扁，头发细软而较少，扁平脸，眼距宽，鼻根低平，睑裂外斜，内眦赘皮，虹膜小白色斑点（brushfield点），外耳小及形状异常，大舌，舌常外伸而流涎，颈短，颈部皮肤宽松，身材矮小，肥胖，骨龄常落后于年龄，出牙迟。四肢短，小手小脚，韧带松弛，关节可过度弯曲，小指内弯，贯掌纹，草鞋足，趾球部弓形皮纹等。

（2）智力障碍，智商低于50。认知障碍，语言延迟、语言令人费解，短期记忆和长期记忆差。行为问题包括：注意力障碍、强迫行为、固执或脾气暴躁等。

（3）可能有多种先天缺陷及后天性疾病。约一半合并先天性心脏病，约15%的患者合并甲状腺功能减退，易患各种感染及白血病，约一半的患者在五六十岁时患上阿尔茨海默病。此外，还可能合并胃食管反流、乳糜泻等消化系统病变。男性患者多无生育能力，而女性患者有可能生育。

3.诊断　根据临床表现及染色体核型分析和荧光原位杂交技术（FISH）。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

据估计目前全世界有数百万例DS患者，在过去的几十年中由于医疗条件改善，DS患者的平均预期寿命显著增加，其寿命可达50岁、60岁或以上。因此，对这些患者的麻醉管理不仅面临着其DS及合并的先天性畸形等问题，还可能面临白血病、阿尔茨海默病及老年人麻醉等诸多问题。术前评估还应重点注意气道情况及是否合并先天性心脏病、甲状腺等内分泌功能等全身疾病，据此制订相应的麻醉管理计划。由于患者智力障碍，术前应进行适当的心理干预（tell-show-do），了解其兴趣点并配以适当的奖赏机制，尝试与患者建立良好的信任关系。必要时术前可适当给予镇静剂，但要注意其气道的脆弱性（后述），镇静期间应严密监测。择期手术前应控制肺部感染。要特别注意此类患者易发生胃食管反流，而且可能没有遵守术前禁食医嘱，麻醉诱导前应对饱胃情况进行评估。

2.麻醉管理

（1）麻醉方法：

目前有关本病麻醉管理已有较多的临床报道，由于穿刺时不合作及术中可能出现不可预测的体动，区域神经阻滞及椎管内阻滞不建议单独用于本病患者，但它们可与全身麻醉联合应用，在全身麻醉后再进行穿刺。本病原则上应选择全身麻醉，但近年来有文献报道对依从性良好的病例可通过行为管理，试行在局麻下进行一些短小手术，如：Soeters报道了7例角膜圆锥患者在局麻下进行了角膜交联术（CXL）。Fakhruddin对22名儿童（平均年龄7.1岁）牙科治疗时采用视像眼镜（AV）放映患儿感兴趣的影像，成功干扰了患儿的注意力，从而避免了常规的全身麻醉。

（2）气道管理与呼吸管理

A.由于颈短、颈椎活动受限、大舌、牙齿异常、继发性肥胖、咽喉部狭窄与阻塞性睡眠呼吸暂停等诸多因素，大多文献均指出本病属困难气道者，应按困难气道处理。最为安全的是在纤维支气管镜引导下清醒插管。但常难以取得患者的合作，而且还可能面临饱胃的问题，其气道管理需要更高的技巧。Moldoveanu报道了一例成年患者，在充分准备困难气道处理的基础上采用异丙酚、琥珀胆碱及Sellick手法下快速顺序麻醉诱导，成功插管。由于本病患者常合并气管狭窄，气管导管应选择较细尺寸。

B.呼吸管理：DS常合并严重的呼吸系统病变，其喉、气管、支气管病变发生率较高。Hamilton回顾了1993年到2013年20年间苏格兰大格拉斯哥地区239例DS患儿。其中39例（16.3%）在麻醉下接受了喉镜-支气管镜检查。结果：有33例患儿至少合并一种气道病变（占13.8%），包括：气管支气管软化（17例）、喉裂（2例）、喉软化（2例）、气管压迫（2例）、声带麻痹（1例）、获得性气管狭窄（2例）和声门下狭窄（14例）。不仅如此，DS患者还因相对大舌和动态气道塌陷而容易出现明显的上呼吸道阻塞，而麻醉状态时更加重其病变。如：右美托咪定被认为是对呼吸抑制较小的药物，Subramanyam在MRI下观察了一组右美托咪定镇静下DS患者鼻咽气道和舌后气道前后径与截面积的变化，结果与正常气道相比，无论用低剂量[1mcg/（kg·h）]、还是高剂量[3mcg/（kg·h）]右美托咪定，DS 组鼻咽部和舌后气道的最小前后径和最小截面积均显著降低。因此，在围手术期应加强呼吸管理。

（3）预防颈髓损伤：

寰枢或寰枕关节不稳是DS常见并发症，它可招致严重的神经损伤、截瘫，甚至死亡。Kishi等报道了一例10岁女孩在术后第8天突然出现颈部疼痛和颈部运动受限，影像学检查为寰枢关节旋转固定（AARF），寰枢关节固定在旋转畸形、并伴有疼痛的位置，经镇痛和康复治疗，症状逐渐好转，但未完全康复。Husnudinov最近（2018年）回顾了DS者有关麻醉中医源性神经损伤的文献报道。结果：在348篇文献中，有16例医源性神经损伤的报道（年龄0.7～18岁），多数与麻醉或手术时移动头部有关。诊断为寰枢关节不稳（atlantoaxial instability，AAI）或寰枕关节不稳（atlantooccipital instability，AOI），仅3例患者在出现症状后立即诊断，多数在30天后诊断（11.5～912.5天）。所有的病例均未自愈，2例死亡，12例需要手术固定（其中7人好转，1人死亡）。作者认为目前有关DS患者颈椎神经损伤的临床报道不足，有可能被低估。由于其后果严重，所有手术DS患者都应考虑AAI或AOI造成颈髓神经损伤的风险，并采取相应的措施。尽管目前对常规术前颈椎稳定性影像学筛查的作用有争议，无颈椎半脱位等异常表现者不能排除颈椎的不稳定，但明显颈椎半脱位患者术前应行外科手术固定。无论有无影像学异常，DS患者均应按不稳定颈椎处理，在进行气道管理、颈靜脉穿刺及体位变换等头颈部操作时应始终保持其头部处于中立位。同时亦要避免患者躁动、身体扭曲致头颈部被动活动。Kishi报道的患者术前没有任何症状，在麻醉诱导和手术过程中其头颈部亦无过度活动，但拔管过程中有剧烈的身体运动。

（4）　麻醉药：

本病无特殊禁忌的麻醉药，Valkenburg观察了21例DS患儿心脏手术后静脉吗啡的药效学和药动学变化、并与17例非DS患儿比较，结果吗啡的药代动力学及药效学无统计学上显著性差异。但由于前述呼吸与气道问题，应慎用有明显呼吸抑制的长效阿片类药物，并适当减少麻醉药用量。

（5）体温管理：

由于体温调节功能障碍，本病患儿容易出现低体温。术中应加强血流动力学管理与体温监测与管理，注意保温。皮肤网状青斑（livedo renetaris，LR）与低体温有关，它是由于低体温时皮肤动脉血管痉挛致皮肤缺血及组织缺氧或自主神经功能障碍致局部静脉扩张充血所致。文献报道DS患者LR发生率为8%～12%，Penna报道了一例5岁女孩，七氟烷、芬太尼、阿曲库铵麻醉30分钟后腋窝温度降至34.5℃，同时右前臂内侧出现LR。

3.术后管理

术后应加强呼吸、循环监测，同时加强术后疼痛管理。应尽早让患者回到其熟悉的环境，并由其亲近的看护者照料。

（郑利民）

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