第二十节　多发性硬化症（multiple sclerosis）

【病名】

多发性硬化症（multiple sclerosis，MS），无别名。

【病理与临床】

1.MS是一种中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。神经轴突脱髓鞘后，结构完整性破坏，从而引起相应的临床症状。世界范围内的MS患者约有200多万人，与欧洲和美洲相比，亚洲的患病率较低。该病好发于女性，男女比例约为1：3～1：2。在过去的几十年里，对MS的认识取得了很大的进步，但MS的病因仍然不明确。目前认为MS的发病机制是一种以自身免疫性疾病，遗传易感人群在接触某种环境因素（如：某种病毒）后引起机体自身免疫性T淋巴细胞的激活和炎症因子的释放，血-脑屏障受到破坏，引起中枢神经系统脱髓鞘、神经胶质硬化等病变。MS病理学特征包括血-脑脊液屏障损伤、多发性炎性病灶、脱髓鞘、少突胶质细胞减少、胶质细胞增生以及轴突变性等，后期以小胶质细胞激活和慢性神经变性为主。虽然免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘及少突胶质细胞的破坏是MS病理改变的主要特征，但轴突崩解是导致永久性神经功能缺失的主要原因。

2.临床表现　感觉障碍、视力障碍、脑神经麻痹、四肢无力、心律失常、自主神经功能障碍，通气障碍引起的低氧和呼吸衰竭。其核心表型为复发型和进展型。又可以分为以下四种临床亚型：

（1）临床孤立综合征（CIS）：MS疾病首次发作、具有炎性脱髓鞘特征，但尚不满足MS的诊断标准。如果不进行治疗，很多CIS患者最终会被诊断为MS。

（2）复发缓解型（RRMS）：其特征是出现明确定义的复发，伴完全恢复，或恢复后存在后遗症或残留缺陷。在复发间期，病情不会进展或仅轻微进展。85%～90%的MS病例起病时为RRMS。然而，大多数RRMS患者最终将进入继发进展阶段。

（3）继发进展型（SPMS）：其特征为初始是RRMS病程，随后进展，伴或不伴偶尔复发、轻微缓解及平台期。一些研究指出，大多数RRMS患者最终都会发展为SPMS，并且在SPMS时期，患者会累积出现最大限度的神经系统残疾。

（4）原发进展型（PPMS）：其特征是从发病起疾病持续进展，伴偶尔平台期和短暂轻微改善，还可能急性发作。约10%的成人病例在起病时为PPMS，但儿童MS患者中罕见PPMS。

3.治疗　包括干扰素免疫调节治疗，可减少发作的频率、延长复发间期。急性发作的治疗主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂，其他还有血浆置换或免疫球蛋白注射治疗方法。其他还有对症治疗等。

【麻醉管理】

1.麻醉前准备

由于麻醉手术等创伤与应激因素可诱发加重本病，故应尽量避免一些不必要的手术，尤其避免在急性期或疾病进展期实施择期手术。在急诊手术前可应用大剂量干扰素与糖皮质激素、免疫球蛋白缓解症状，必要时应考虑血浆置换。术前应重点评估中枢神经系统引起的呼吸功能改变，主要是呼吸肌无力和残气量减少以及对PaCO2升高的反应降低。另外应注意由于高位胸髓受累引起的自主神经系统紊乱，它们可导致围手术期血流动力学波动。对长时间服用糖皮质激素治疗者，应注意引发高血糖、电解质紊乱、皮肤易损和感染等副作用，术前应对皮质功能进行评估并给予应急保护剂量。部分患者可出现血小板凝聚功能增加，围手术期应预防深静脉血栓。术前应用抗焦虑药解除情绪波动引起的症状加重、抗生素预防术后感染。

2.麻醉管理

（1）全身麻醉：适合于绝大多数的患者，目前还没有研究证明静脉麻醉和吸人麻醉哪种更优。全身麻醉药可以选择丙泊酚、七氟烷和氧化亚氮，在脑电双频指数（BIS）等麻醉深度监测下调整全身麻醉药的用量，以避免手术应激引起患者症状的加重。芬太尼易引起术后呼吸抑制，因此术中应减少其用量，可以选择短时效的瑞芬太尼，以减少镇痛药的蓄积。去极化肌松药琥珀胆碱可使细胞内钾释放而引起高钾血症，对有肌肉去神经病变的患者可能引起心脏停搏。研究发现，MS患者发病的第4天即出现乙酰胆碱受体的数量上调、对琥珀胆碱敏感性增强。这些患者发生高钾血症的风险可以存在几个月甚至几年，因此，应避免用琥珀胆碱。关于非去极化肌松药的应用问题是，其药效学作用不确定，去神经引起的乙酰胆碱受体数量上调可增加对非去极化肌松药的抵抗作用，这种作用可能较对琥珀胆碱的敏感作用的时间更为长久，肌肉无力和肌肉萎缩的患者可能对非去极化肌松药更加敏感。因此，应在肌松连续监测下使用最低剂量非去极化肌松药。近年来由于新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂舒更葡糖（sugammadex）的临床应用，提高了罗库溴铵或维库溴铵使用安全性。但舒更葡糖价格昂贵、临床尚未普及。在肌松要求不高的手术中，也可考虑不用肌松药。采用吸入麻醉维持有一定的肌松作用，且不会导致血流动力学不稳定或疾病恶化。

（2）椎管内阻滞用于本病的安全性问题有争议。文献报道认为MS患者的神经脱髓鞘病变使其血-脑屏障受损，对局麻药物的敏感性增高，更容易发生神经毒性，容易引起抽搐、惊厥等局麻药中毒症状。如果合并呼吸肌麻痹及自主神经功能障碍、血流动力学不平稳等，椎管内麻醉时可引起严重的循环呼吸抑制。此外，有研究表明蛛网膜下腔阻滞可使术后患者症状加重，因此蛛网膜下腔阻滞应避免应用于此类患者，或者是采用低浓度局麻药的硬膜外阻滞。但亦有报道认为在术前详细评估、排除其他椎管内麻醉的禁忌证后实施椎管内麻醉是安全的。目前有关MS患者的椎管内镇痛指南含糊不清，不能为临床医师提供充分的安全依据。Helmar Bornemann-Cimenti等回顾了过去65年间、37篇、共计231名MS患者椎管内麻醉或镇痛的临床报道，发现有10例多发性硬化症者症状恶化，其中9例是在接受镇痛的情况下首次作出多发性硬化或视神经脊髓炎的诊断。由于MS与椎管内麻醉的关系尚不清楚，我们建议慎行。

（3）良好的麻醉管理比麻醉方法的选择更为重要。应保证良好的麻醉镇痛与镇静作用、避免一切不良应激反应、维持内环境与血流动力学稳定。应加强体温监测与管理，文献报道，体温升高可以使脱髓鞘的神经纤维传导减慢、降低多发性硬化症患者神经传导速度从而加重其神经功能损伤。同时应加强血流动力学监测与管理，自主神经受损不仅可引起排汗障碍与发热，还可使循环功能调节障碍、引起体位性低血压及血流动力学剧烈改变。由于常合并呼吸肌肌力下降及肺部感染，应加强呼吸管理。

3.产科麻醉

MS主要累及女性，育龄期妇女患病率最高。妊娠似乎有防止MS复发作用，但在产后早期其恶化的风险升高，有作者认为，其净效应可能为不升高恶化的风险。但临床上并非“一减一等于零”这样简单。产科麻醉管理原则同上，但考虑到麻醉药物对胎儿的影响，椎管内麻醉与镇痛对MS剖宫产者的安全性问题显得更为重要而突出。目前有关这方面报道较少，Harazim在最近意大利的一项前瞻性研究中发现，硬膜外镇痛或椎管内麻醉下剖宫产者，与一年随访期内产后MS病情复发和致残率无相关性。由于产后MS复发会增加致残的风险，因此研究者认为硬膜外镇痛和椎管内麻醉虽然可以安全用于剖宫产患者，但同时在产后也需要积极的进行预防性治疗。在另一项关于10年内产科麻醉/镇痛是否影响MS的病程的回顾性队列研究中，观察了70例患者，其中45例经阴道分娩和25例剖宫产分娩（16例采用全身麻醉，8例采用硬膜外麻醉，1名采用蛛网膜下腔阻滞麻醉），硬膜外镇痛11例。结果：阴道分娩组（15例）与剖宫产（10例）之间MS复发率无统计学差异。作者认为生产方式（顺产与剖宫产）或产科麻醉/镇痛类型均未对产后6个月的MS病程有影响，但更长时间影响如何？尚无相关报道。如前所述，我们仍然建议此类患者应十分谨慎地实施椎管内麻醉。

（陈冬玲　郑利民）

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