第三十二节　进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy）

【病名】

进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP），又称Steele-Richardson-Olzewski综合征、眼颈肌张力障碍等。

【病理与临床】

1.PSP是一种罕见的以核上性眼肌麻痹为主要临床特征的中枢神经系统渐进性退行性疾病。国外文献报道每10万人中患病率为5.8～6.5，发病年龄一般在50～70岁之间，平均病程5～9年，男性患者多于女性，是最常见的原发性tau蛋白病，由4个重复区的tau蛋白（4R tau）异常聚集所致。其发病机制是tau蛋白过度磷酸化，损害tau蛋白与微管的结合能力，限制微管的组合，从而使tau蛋白聚集成为螺旋状或束状纤丝状，聚集成神经原纤维缠结（NFTs）和/或神经毡细丝（NTs），并出现胶质细胞增生、葱状星形细胞和线团样少突胶质细胞变性。PSP病变不仅累及大脑皮层，还累及皮层下结构，如丘脑底核、黑质、苍白球、上丘、顶盖前区、导水管中央灰质、脑桥核等。

2.临床表现　核上性眼肌麻痹、姿势不稳、运动不能和认知功能障碍。核上性眼肌麻痹表现为眼球运动障碍，垂直凝视受限，尤其向下凝视麻痹更明显，不能看清自己的双足，但头部被动运动眼球仍有反应性运动，晚期出现水平凝视障碍。中、老年前期发病，隐袭发病，进展缓慢。近年来越来越多的变异型PSP被报道，各表型主要区别在于tau蛋白病理分布的不同，临床表现也各不相同。PSP-Richardson综合征（PSP-RS）最常见（表2-1）。

3.诊断标准

（1）国际帕金森病和运动障碍协会（MDS）PSP研究小组在2017年发布了PSP诊断标准。PSP诊断应考虑散发、40岁以后起病、神经病学症状逐渐进展的人群（表2-2.PSP的主要临床特征及诊断），并除外其他疾病。最后需要评估诊断核心临床特征（表2-2）。根据诊断可靠程度每个表型都分为三个层级（level 1、2、3），数字越小越可靠，程度也越来越重）。

（2）MDS-PSP诊断标准分确诊、很有可能、可能三个层级。“确诊”需病理检查。“很有可能”及“可能”层级多为O1与O2。详见相关专著。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

重点是对中枢神经系统病变的程度及对机体功能的影响进行评估。同时要注意患者多为中老年，可能合并多种老年性疾病（如：心脑血管疾病、糖尿病等）及抑郁、焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等精神障碍，加上患者运动功能减退，甚至可能长期卧床及吞咽与进食困难，全身状况差，易误吸及合并肺部感染，甚至深静脉血栓，术前要加强全身管理及营养支持。文献报道，吸入性肺炎与肺部感染是PSP患者的主要死亡原因，围手术期应加强呼吸管理，择期手术应在肺部感染控制后实施。要注意术前治疗用药的副作用及与麻醉药的相互作用。其中，最常用的是帕金森综合征治疗药物，如：左旋多巴等，它可增加血中多巴胺浓度及促进去甲肾上腺素的释放，既可兴奋肾上腺素α与β受体、使血压升高、心率增快，又可因多巴胺受体兴奋而扩张内脏血管，在麻醉中可引起剧烈的血压改变，尤其是氟烷麻醉时可引起严重的心律失常。关于这些药物的术前应用问题，请见本书“帕金森病”。抗胆碱药有引起术后谵妄及认知功能障碍的风险，尤其东莨菪碱可通过血-脑屏障，术前应禁用。但术中用阿托品治疗心动过缓通常不受限制。

2.麻醉管理

（1）因PSP患者多合并认知功能障碍及精神症状，医患沟通可能面临困难，文献报道多选择全身麻醉。其麻醉管理同“帕金森综合征”。要特别注意的是PSP患者颈部肌张力障碍可能会导致气道管理困难。这种肌张力障碍是不自主、持续性肌肉收缩引起的。Sakai等报道，由于颈椎向后倾斜和颈部肌肉挛缩，可引起PSP患者明显的气道狭窄，很难进行清醒经口气管插管。另有报道，PSP患者面罩通气正常，但插入喉罩后通气困难，解剖因素可能是导致失败的原因，在下咽部狭窄处LMA可能会压迫不能伸展的喉头结构，而导致声门塌陷。因此，对颈部肌张力障碍的PSP患者，术前应行颈部MRI评估气道状况，并按困难气道准备，如：纤维支气管镜引导下清醒插管等。

（2）对有适应证的患者亦可选择区域麻醉，在实施区域麻醉的过程中，应尽量避免用镇静药和长效阿片类药物，及时吸引口腔分泌物，预防吸入性肺炎。椎管内麻醉的安全性有争议，Lirk等认为腰麻有可能引起脊髓神经元缺血，包括神经内膜小血管变化、脱髓鞘区钠通道阻滞、局麻醉药与髓磷脂相互作用、神经创伤，从而使神经症状加重。但Hebl等报道椎管内麻醉并不会使PSP患者神经系统并发症进一步加重。由于PSP患者腰麻安全性尚不清楚，我们建议有神经灶症状的患者应避免之。

3.术后管理

术后应加强呼吸管理，尤其应警惕反流、误吸。此外，由于患者情感异常及共济失调，围手术期应有专人看护，防止患者损伤。

（陈　敏）

参考文献

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