第三十七节　酪氨酸羟化酶缺乏症（tyrosine hydroxylase deficiency）

【病名】

酪氨酸羟化酶缺乏症（tyrosine hydroxylase deficiency，TH deficiency，THD），又称为隐性多巴反应性肌张力障碍（recessive dopa-responsive dystonia）、常染色体隐性婴儿帕金森症（autosomal recessive infantile parkinsonism）、常染色体隐性遗传性Segawa综合征（Segawa syndrome，autosomal recessive）、酪氨酸羟化酶缺乏性多巴反应性肌张力障碍（TH-deficient DRD）。

【病理与临床】

1.多巴反应性肌张力障碍（DRD）包括一组临床和遗传异质性疾病，表现为多动和运动功能减退，左旋多巴显著改善症状。如果DRD是由于多巴胺生物合成中涉及的酪氨酸羟化酶（tyrosine hydroxylase，TH）缺乏所致，称为隐性多巴反应性肌张力障碍，这是一种常染色体隐性遗传病，由TH基因（11p15.5）突变引起。TH是催化中枢神经系统多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等儿茶酚胺类神经递质合成的限速酶，TH缺乏导致上述神经递质合成障碍，造成运动功能及自主神经功能障碍。

2.临床表现　THD的临床表现很复杂，表现型差异很大，从经典的DRD表型，到伴有运动发育迟缓的婴儿帕金森病，或者严重的进行性脑病。最大一项THD（n=36）病例报道确定了两种主要类型：进行性运动低下-强直伴震颤综合征伴肌张力障碍（A型）和复杂脑病型（B型）。

（1）A型THD：通常在1岁以内发病。在前2～5年精神运动发育正常或轻度延迟。典型的表现是肌张力障碍，从一侧下肢开始，逐渐累及另一侧下肢、手臂、躯干、面部和口咽部肌肉，患者通常在发病后几年内坐轮椅。在婴儿中，运动功能减退、运动迟缓和僵硬可能是主要表现。肌张力障碍表现为昼夜波动。

（2）B型THD：出生时或出生后几周内症状明显，并迅速发展。这些症状可包括运动功能减退、运动迟缓、张力减退，伴有局灶性或全身性肌张力障碍、震颤和肌阵挛。也可发生双上睑下垂和眼动危象。肌张力障碍无昼夜波动。通常表现出智力障碍和自主神经功能障碍。

3.诊断与治疗　诊断根据临床表征、基因检测。治疗：A型TH缺乏症患者对低剂量左旋多巴治疗表现出极好的反应。一般情况下，症状都能得到完全控制，包括眼动危象，但有些患者仍有轻微的残余运动或认知障碍。B型TH缺乏症患者对左旋多巴治疗的反应差，可能需要数月的治疗才能观察到完全治疗效应。

【麻醉管理】

1.本病麻醉管理的临床报道较少，据Hasan的报道在PubMed只检索到三例，其中二例为剖宫产手术麻醉，一篇为电休克疗麻醉。Hasan报道了二例全身麻醉下脊柱侧弯手术患者。其麻醉管理原则同帕金森病，应注意不要加重肌张力障碍症状。围手术期应尽量避免中断口服左旋多巴治疗（见“帕金森病”）。吩噻嗪类、丁酰苯类和甲氧氯普胺等对多巴胺受体有拮抗作用，可能会诱发或加重肌张力障碍，围手术期最好避免之。术前应改善患者营养状况，控制肺部感染。

2.麻醉药的选择　丙泊酚可致异常神经兴奋，包括角弓反张、肌张力障碍和肌阵挛，它是通过γ-氨基丁酸介导的。此外，昂丹司琼也与肌张力障碍有关，两者合用时应谨慎。临床常用浓度的吸入麻醉药能抑制多巴胺的突触再摄取、增加细胞外多巴胺浓度。而左旋多巴在外周循环中可转化为多巴胺，左旋多巴可增加吸入麻醉期间肾上腺素诱发心律失常风险，建议避免使用氟烷。可用七氟烷和异氟烷等的致心律失常风险较小药物。由于神经肌肉病变，应慎用肌松剂，避免其肌松残余作用而抑制呼吸功能。

3.由于自主神经功能障碍及左旋多巴对心血管系统的潜在影响，术中可能出现明显的血流动力学波动与心律失常。应加强血流动力学的监测与管理。

（陈　敏）

参考文献

[1]WIJEMANNE S，JANKOVIC J.Dopa-responsive dystonia—clinical and genetic heterogeneity Nature reviews[J].Nat Rev Neurol，2015，11：414-424.

[2]HASAN MS，LEONG KW，CHAN CYW，et al.Anesthetic considerations in scoliosis patient with dopa-responsive dystonia or Segawa's syndrome[J].J Orthop Surg（Hong Kong）.2017，25：2309499016684743.