第五十二节 帕金森病(Parkinson disease)
麻醉管理所面临的主要问题
多见于高龄,常合并心脑血管、呼吸、代谢等全身性疾病
吞咽困难,误吸,肺部感染
治疗用药的副作用及与麻醉药的相互作用
【病名】
帕金森病(Parkinson disease,PD),又称震颤麻痹(paralysis agitans)。
【病理与临床】
1.PD是继阿尔茨海默病之后第二常见的中枢神经系统退行性疾病,65岁以上人群患病率为1/10万,男性稍多于女性。常呈隐袭性发病,病程呈慢性进展,震颤、肌肉强直、运动不能、姿势和平衡障碍为其主要表现,5~8年后约半数患者需要帮助。根据发病年龄,PD分为晚发型、早发型,后者又分为青年型、少年型。其中,晚发型发病年龄大于50岁,发病年龄小于50岁者为早发型(early-onset Parkinson disease,EOPD),EOPD约占PD总数的5%~10%。发病年龄在21~50岁为青年型(young-onset Parkinson disease,YOPD),发病年龄小于21岁者为少年型(juvenile Parkinson disease,JP)。其中,EOPD与YOPD已列入国家卫健委等五部门«第一批罕见病目录»。
2.PD的病变在锥体外系,其病因尚不完全清楚,可能与神经系统老化、环境因素、遗传易感性因素有关。而EOPD多有明显的阳性家族史,遗传因素在其中起着重要作用,它有常染色体显性与隐性遗传二种方式,目前已有20多基因被明确地定位。其中,常染色体显性遗传相关基因包括:SNCA、LRRK2、UCH-L1、VPS35等,常染色体隐性遗传相关基因包括:Parkin、PINK1、DJ-1、ATP13A2等,其他还有一些易感基因。不同基因突变可能还会出现一些相关基因特有的临床特征,详细请参考相关专著。本病的主要病变在黑质、苍白球及纹状体,其中黑质受累最严重。正常时黑质纹状体通路的多巴胺与乙酰胆碱处于动态平衡。黑质-纹状体中多巴胺神经元细胞变性造成多巴胺含量减少,使多巴胺与乙酰胆碱平衡失调、乙酰胆碱兴奋性相对占优势是本病的主要原因。近年来发现一些其他神经递质也在本病中起作用,如:去甲肾上腺素与体位性低血压症状有关,乙酰胆碱与认知行为有关,谷氨酸与运动障碍有关,血清素与抑郁、焦虑和睡眠异常有关。因此本病可能是一种涉及广泛中枢神经系统病变的疾病。中枢神经系统的其他病变影响到锥体外系时也有相同的临床表现,称帕金森综合征(Parkinson syndrome)。
3.临床表现 震颤、肌强直或动作缓慢、步态障碍、疼痛性肌痉挛、面具脸,常合并精神障碍及语言障碍等。晚发型通常从发病至诊断时间平均2.5年。EOPD认知功能损害出现较晚,容易发生情绪障碍及行为障碍,治疗后容易出现左旋多巴诱导的运动并发症。
(1)震颤:多自一侧上肢远端开始,逐渐扩展到同侧下肢及对侧上下肢。疾病早期震颤仅于肢体处于静止状态时出现,随意运动时可减轻或暂时停止,情绪激动使之加重,睡眠时完全停止。
(2)肌强直:肌张力增高,以颈肌、肘、腕、肩和膝、踝关节活动时肌强直更显著。关节被动运动或伸屈肢体时出现“铅管样强直”或“齿轮样强直”现象。常合并步态异常。严重者腰部前弯几乎可成为直角,肌强直严重者可引起肢体的疼痛。
(3)运动障碍:是本病的主要致残原因。由于肌肉强直加上姿势、平衡反射障碍可引起一系列的运动减少现象,表现为运动启动困难和速度减慢。表情缺乏、瞬目少、“面具脸”及写字过小征。后期生活不能自理,长期卧床,严重者构音、咀嚼、吞咽困难及大量流涎。
(4)自主神经功能障碍:便秘、性功能障碍、尿失禁、多汗、体位性低血压,体温调节障碍等,疾病早期体位性低血压约为36%,进展期为47%。
4.诊断 主要依据临床表现,基因检测可明确基因类型。
5.治疗
(1)药物治疗
A.多巴胺替代药:左旋多巴及其复方制剂苄丝肼左旋多巴、卡比多巴-左旋多巴(carbidopa-levodopa)等。
B.多巴胺受体激动剂:麦角类包括:溴隐亭、培高利特、d-二氢麦角隐亭、卡麦角林和利舒脲等;非麦角类包括:普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀、阿朴吗啡等。
C.抗胆碱药:苯海索等。
D.金刚烷胺。
E.单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂:司来吉兰、雷沙吉兰等。
F.儿茶酚-0-甲基转移酶(COMT)抑制剂:恩托卡朋、托卡朋等。
(2)手术治疗包括:脑深部电刺激及苍白球内侧部、丘脑腹中间核、丘脑底核等神经核毁损术。手术治疗的效果有限,仅作为药物治疗的一个补充手段。
【麻醉管理】
1.麻醉前管理
随着药物治疗的进步,患者的预期寿命大大提高,接受其他外科手术的机会增多。此外,本病特殊的手术治疗(脑深部电刺激及相关神经核毁损术)近年来亦较为广泛开展,应加强术前管理:
(1)多为老年,可能合并多种老年性疾病(如:心脑血管疾病、糖尿病等)及抑郁、焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等精神障碍,加上患者运动功能减退,甚至可能长期卧床及吞咽与进食困难,全身状况差,易误吸及合并肺部感染,甚至深静脉血栓,术前要加强全身管理及营养支持。呼吸系统并发症是本病患者最常见的死亡原因,择期手术应在肺部感染控制、全身状态改善后进行。
(2)自主神经系统功能障碍是本病重要临床特点。除表现为便秘、性功能障碍、多汗外,还容易发生体位性低血压,其原因与心血管交感神经分布减少和压力反射衰竭有关,而左旋多巴等治疗更加重其病变。患者术中容易发生严重低血压,麻醉前应充分补充血容量,α-肾上腺素激动剂米多君及选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮应持续服用至术前。术中应加强血流动力学监测与管理。
(3)注意术前治疗用药的副作用及与麻醉药的相互作用。药物治疗是控制本病症状的重要治疗手段,在这数多的药物中,左旋多巴(L-Dopa)依然是无可替代的治疗用药。左旋多巴是多巴胺前体,通过血-脑屏障进入脑、脱羧成为多巴胺而起治疗作用。要注意左旋多巴可增加血中多巴胺浓度及促进去甲肾上腺素的释放,既可兴奋肾上腺素α与β受体、使血压升高、心率增快,又可因多巴胺受体兴奋而扩张内脏血管,在麻醉中可引起剧烈的血压改变,加之自主神经功能障碍,在麻醉诱导及改变体位时可出现体位性低血压。尤其是氟烷麻醉时可引起严重的心律失常。关于术前是否停用左旋多巴的问题,目前有争议。有文献报道认为麻醉前停药可减少术中血流动力学的波动。同样,亦有作者认为术后早期给与左旋多巴不仅不能阻止“开关现象”,相反可增加心血管不良反应,故不主张早期急于重新用药。但长期用药者突然停药,可引起帕金森高热综合征(parkinsonism-hyperpyrexia syndrome)与多巴胺激动剂戒断综合征(表现为焦虑、抑郁、紧张和心悸),其中,帕金森高热综合征与抗精神病药物的恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS)有相似的临床表现(发热、肌强直、无汗、血CPK升高等)(见“精神分裂症”)。近年大部分作者(如:Wüllne等)不主张术前停药,不仅如此,如果长时间手术,术中亦应按其用药习惯继续给药,不能口服者,可通过胃管给药,在术后尽快恢复给药,但要注意,过大剂量应用这些药物可引起严重的运动障碍,甚至危及患者的生命,麻醉前最好有神经内科专家指导其应用。MAO-B抑制剂应该在手术前三周停药,抗胆碱药有引起术后谵妄及认知功能障碍的风险,术前应停药。其他药物是否停用?可参考神经内科医师的意见。此外,要注意这些治疗药物的毒副作用,多数药物都有肝肾功能损害作用,如:金刚烷胺、COMT抑制剂、MAO-B抑制剂等,而麦角类多巴胺受体激动剂可致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化,而某些药物(如:哌替啶)与MAO-B抑制剂合用可引起肌肉强直、躁动和高热等严重的异常反应。MAO-B抑制剂亦禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。
(4)由于神经精神异常及运动障碍,容易发生跌跤及坠床事故,围手术期应加强护理,并有专人守护。
2.麻醉方法的选择
由于PD患者震颤、强直、运动障碍,原则上应选择全身麻醉。脑深部刺激电极埋置术及神经核毁损术最好在清醒镇静加局部麻醉下进行,其优点是有助于准确定位并避免伤及其他脑部位。但由于震颤,实际上在临床上较难实施,有文献报道可给予小剂量中枢性肌松药地西泮或咪达唑仑,但部分患者无效。必要时应考虑在全身麻醉下施行。由于自主神经功能障碍及术前治疗用药的影响,可出现严重血流动力学改变,加之震颤可妨碍麻醉穿刺及手术操作,本病不推荐椎管内麻醉。
3.麻醉药物的选择
(1)静脉全身麻醉药:曾文献报道硫喷妥钠可诱发PD样症状,在动物实验中亦观察到硫喷妥钠可减少多巴胺释放,但硫喷妥钠这一作用对正在用左旋多巴治疗的患者有何影响尚不得而知。尽管丙泊酚用于本病患者有导致运动障碍的个案报道,但通常认为它是本病理想静脉麻醉药物。亦有文献报道推荐用右美托咪定(如:Deogaonkar等),脑深部刺激电极置入术中它甚至可控制异丙酚诱导的运动障碍。
(2)吸入麻醉药:吸入麻醉药对大脑的多巴胺浓度有多重作用。一方面,阻止多巴胺突触的再摄取,因此增加其细胞外浓度;另一方面它还影响多巴胺自发性释放。对正服用左旋多巴的患者,应避免用氟烷,因其可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。异氟烷和七氟烷致心律失常作用较小,但要注意可能引起严重的低血压,麻醉开始前应该补足血容量。
(3)阿片类镇痛药:芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼等是安全的。但有报道阿片类药物引起的肌肉强直可以使原有症状恶化,应注意给药速度及用药剂量。前已述及,单胺氧化酶B抑制剂要避免与哌替啶合用。
(4)其他:禁止使用可能引起或加重本病症状的药物,特别是甲氧氯普胺、氟哌利多、吩噻嗪类的药物。由于本病患者多合并有运动神经元病变,故肌松剂使用应慎重,避免使用琥珀胆碱,必要时可用非去极化肌松剂。此类患者对麻黄碱及其他间接作用型升压药的敏感性下降,可用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等直接作用型药物。
(吴宁 刘友坦 郑利民)
参考文献
[1]FERNANDEZ HH.2015 Update on Parkinson disease[J].Cleve Clin J Med,2015,82:563-568.
[2]WÜLLNER U,STANDOP J,KAUT O,et al.Parkinson's disease.perioperative management and anesthesia[J].Anaesthesist,2012,61:97-105.
[3]HERTEL F,ZÜCHNER M,WEIMAR I,et al.Implantation of electrodes for deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease with the aid of intraoperative microrecording under general anesthesia[J].Neurosurgery,2006,59:E1138.
[4]DEOGAONKAR A,DEOGAONKAR M,LEE J Y,et al.Propofol-induced dyskinesias controlled with dexmedetomidine during deep brain stimulation surgery[J].Anesthesiology,2006,104:1337-1339