第五十七节　Pierre Robin系列征（Pierre Robin sequence）

【病名】

Pierre Robin系列征（Pierre Robin sequence），又称Pierre Robin综合征、Robin综合征、腭裂-小颌-舌下坠综合征、小颌-舌根下沉-吸气性气道阻塞综合征、Robin畸形、先天性小颌畸形、鸟嘴样畸形、小颌畸形综合征、小颌畸形-舌下垂综合征、下颌退缩征、吸气性气道阻塞综合征、第一鳃弓综合征、下颌发育不全综合征、Pierre Robin复合征（Pierre Robin complex）等。

【病理与临床】

1.本病是一种以小下颌、腭裂、舌根后坠、呼吸困难为临床特征的先天性下颌颜面畸形，1891年Lannelongue和Menard在一份报告中首次报道了2例小下颌的患者，1923年法国牙医Pierre Robin详细描述了一例婴儿。本病曾被命名为Pierre Robin综合征，但后因本畸形既可单独出现，亦可是其他综合征的临床表现之一。其中，单独发生者约占20%至40%，因其基本病变是继发于小下颌的一系列改变，故称之为Pierre Robin系列征。本病的病因不明，可能与遗传（常染色体隐性遗传）、孕期营养不良、环境因素或病毒感染等因素造成胚胎期下颌发育不良所致。目前有三种学说，其中，机械学说被广泛接受，它是指在妊娠第7～11周之间下颌发育不全，过小的下颌使舌头受挤压而阻碍腭盖的闭合，从而发生腭裂；羊水过少学说是指羊水过少导致下颌变形；而神经成熟学说是源于在舌肌肌电图、咽柱和上颚的肌电图上发现神经成熟延迟、舌下神经传导延迟。近年来发现可能与SOX9等基因变异有关。过小的下颌将舌头挤在口腔的后方，阻碍呼吸而造成呼吸困难。在美国，本病在新生儿中的发生率约为5 000～85 000个活产儿中1例，男女比例是1：1。由本病所引起的呼吸道梗阻死亡率高达30%～50%。

2.临床表现

（1）出生时小颌畸形，常伴腭裂。舌大、舌肌无力、舌根后坠，后坠的舌根与咽后壁相贴或口咽峡缩小，引起上呼吸道梗阻。临床上将小下颌、舌根后坠、呼吸困难称为Pierre Robin“三主征”，亦有将小下颌、舌根后坠、腭裂称为“三主征”者，但并非所有患儿合并腭裂。呼吸困难主要表现为吸气困难，患儿可出现代偿性吸气加强与吸吮加强，使下咽部与胸腔负压增加，更加重舌根后坠。同时有大量空气吞入胃内引起胃扩张与呕吐、误吸，反复发生肺部感染。

（2）喂养困难、营养不良，患儿多发育迟缓、身材矮小。约13%的病例语言发育障碍，主要是口舌畸形和呼吸障碍所致，真正的智力低下者仅为少数。

（3）5%～58%的患者合并有心血管畸形，包括：肺动脉狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损、主动脉缩窄、右位心等。70%～80%合并骨骼与肌肉异常，包括脊柱畸形、肋骨缺损、漏斗胸、等。50%合并中枢神经系统缺陷。10%～30%合并眼部异常。其他，还有肾畸形、尿道下裂等。

3.诊断根据临床表现及影像学检查。TCOF1、COL2A1、COL11A1、COL11A2等基因检测可协助诊断，同时排除合并Treacher Collins综合征、Stickler综合征等。治疗可采取俯卧位或插入鼻咽通气道等。手术治疗可采用舌前方牵引术、舌唇粘连术、下颌骨牵张成形术及气管造口术等。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

本病是一个教科书式的典型上呼吸道梗阻性疾病，在一些麻醉学专著中常将其作为上呼吸道管理困难的典型病例，麻醉医师应对本病有所了解。

（1）其病变不仅限于气道，它是一个涉及多器官系统的全身性疾病。如上所述，约半数患者合并心血管病变或畸形，高达60%的患者合并相关综合征。最常见的有：Stickler综合征、Treacher Collins综合征、腭心面综合征（velocardiofacial syndrome）、酒精性胎儿畸形综合征（fetal alcohol syndrome）、胎儿乙内酰脲综合征（fetal hydantoin syndrome）、Mobius综合征、CHARGE联合征等，麻醉前应对患者全身状况进行详细的检查与评估，并制订相应的麻醉管理计划。

（2）术前不用镇静药物：合并肺部感染者，应控制后再行择期手术。合并胃扩张者在麻醉前应插胃管抽空胃内积液、积气。

2.呼吸管理

（1）气道管理：毫无疑问，本病患者属困难气道者，其气道管理十分困难。术前应进行包括头颈部正侧位X线影像学检查在内的详细的上呼吸道评估。要注意患者气道梗阻不仅仅出现于麻醉时，在静息状态时即可因舌根后坠而出现呼吸困难，在实施其他合并疾病手术时，首先应解决其呼吸道梗阻的问题。本病的病理改变与全身麻醉后咽喉肌松弛、舌根后坠相似，但二者有本质的区别，由麻醉引起者，通过托下颌等措施可有效解决其梗阻问题。而本病托下颌通常无效，必须直接舌牵引（俯卧位可起到舌牵引的作用）或置入声门上通气道（口咽与鼻咽通气道、喉罩等）。在确保上呼吸道通畅之前，不得使用任何有可能造成呼吸抑制的药物，大多数患者需在清醒状况下采取确保气道通畅的措施。Cladis等在其综述中详细介绍了紧急情况下建立安全气道的各种方法，包括纤维支气管镜与各种视频喉镜的应用、无麻醉下插入喉罩、紧急情况时在清醒下插入硬质气管镜、气管切开，甚至体外膜式肺氧合等。其中最值得注意的是，清醒喉罩用于此病可能有一定的优势，由于长时间的呼吸困难和疲劳，在无麻醉下插入喉罩，患儿易于耐受而少有抗拒，而且还可经喉罩插入气管导管。Markakis等于1992年最先报道将清醒喉罩安全用于一例本病婴儿；Asai等于2008年报道了5例在清醒下放置喉罩的新生儿，在气道阻塞解除后，所有患儿均处于安静状态；Stricker et报道了一例患者，在麻醉诱导前清醒置入喉罩，然后经其插入纤支镜并引导气管插管；Templeton近期报道了二例患儿，认为与普通喉罩相比，Air-Q®喉罩更有利于引导气管插管。

（2）患者气道异常是多因素的，而不仅限于小下颌与舌根后坠。如：Baudon报道本病患者常合并食管运动障碍及胃食管反流，其结果不仅导致误吸与肺部感染，还可引起咽喉部水肿及口咽腔大量分泌物。而腭裂患儿更易合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），Robison报道了一组腭裂病例，其OSA发生率为8.5%，约为正常儿童的3倍。Khayat回顾了2007年5月至2016年3月多伦多儿童医院46例Pierre Robin系列征患儿（平均年龄0.8岁）的睡眠监测数据，结果约半数（22例，47%）合并OSA。手术因素亦不可忽视，口咽腔手术后解剖结构的改变与水肿可进一步加重术后气道梗阻与气管插管困难。Dell Oste认为腭裂修复后的上颚、舌头和咽部水肿可能与口腔牵开器有关，建议每1至2小时定期释放口腔牵开器，以减轻水肿的风险。此外，部分患者还可能合并声门下狭窄及喉头软化等。因此，患者术后可能需要较长时间的呼吸支持治疗。总之，无论实施何种手术与麻醉，气道与呼吸管理始终是最重要的，麻醉前首先要控制气道，手术后在没有有效措施解除上呼吸道梗阻之前，不可轻易撤除维持气道通畅的措施。

3.麻醉药物的应用

应注意其呼吸抑制作用及可能合并其他综合征或心血管病变，尽量避免长效阿片类药物。Cladis认为氟化醚类挥发性吸入麻醉药七氟烷用于本病有一定的优势，因地氟烷有增加气道应激反应的风险，不建议使用。本系列征自身非恶性高热高危者，但由于70%～80%患者合并骨骼与肌肉异常，临床仍应慎重。

（郑利民）

参考文献

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