第五十八节 前脑无裂畸形（holoprosencephaly）
麻醉管理所面临的主要问题
可能合并其他先天性畸形
困难气道
自主神经功能失调
易发生血流动力学波动及低血压
体温调节障碍，易出现低体温或高体温
痉挛（癫痫、高钠血症、低钙血症）
呼吸管理
脑电麻醉深度监测相关问题
【病名】
前脑无裂畸形（holoprosencephaly），又称全前脑畸形、无嗅脑畸形、全终脑畸形等。
【病理与临床】
1.本病是一种胚胎早期（第二至三周前）神经管分化障碍、前脑分裂失败而引起的一种先天性脑畸形。其发生率很高，在胚胎期约为1：250，但大多流产，实际患病率估计约为每万例活产中1例。其病因不明，可能与感染、药物、环境因素及与神经管分化有关的腹侧化诱导因子（SHH、SIX3、TGIF、PTCH等）或背侧化因子（ZIC2）基因变异有关。多为散发，部分患者为常染色体显性遗传。
2.基本病理改变 前脑矢状轴不能分裂成脑半球，横向不能分裂成端脑与间脑，水平向不能分裂成嗅球与视球等，其结果是形成一个“单瓣”的大脑结构和严重的颅骨和面部缺陷。临床上根据大脑分裂的程度分成三型：无分叶（alobar）型：左右大脑半球完全未分裂，呈单脑室。半分叶（semilobar）型：在大脑的后部可见大脑半球痕迹，大脑前部左右无分裂。分叶（lobar）型：大脑前部可见大脑裂，但左右脑室分裂不完全，有明显的连接带。
3.临床表现 本病是一种病谱性疾病，临床表现差异极大。位于表型谱系末端者临床表现较轻，常能与正常人一样成活。位于前端者，在出生后很快死亡，无手术治疗的机会。主要表现为：
（1）面部畸形与头发育不全：如独眼畸形、正中唇裂或正中裂、小头、三角头、猴头畸形、脑积水及其他各种严重的少见面部畸形等。
（2）智力及生长发育障碍、癫痫、体温调节障碍、自主神经功能障碍、听力与嗅觉障碍等各种神经精神障碍。
【麻醉管理】
1.麻醉前管理
本病是大脑畸形中相对常见的先天性缺陷，患儿常合并13体综合征（25%～50%）等染色体异常或Pallister-Hall综合征（18%～25%）、Smith-Lemli-Opitz综合征等其他先天性畸形，术前应仔细检查评估，尤其要注意是否合并严重的心脏病等可危及生命的先天畸形。本病的自身病变可能造成多系统、多器官障碍（包括脑垂体功能不全、尿崩症及水电解质异常、下丘脑功能障碍、摄食障碍与营养不良、运动障碍、呼吸问题，约50%合并癫痫等），围手术期应精心管理（如：Galante报道的患者术前肾上腺、甲状腺功能低下的替代治疗等），并制订详细麻醉计划。此外，本病患儿多合并不同程度的智力发育障碍，出生后能够存活、长大成人者，常进行过多次矫形手术治疗，对麻醉手术抱着强烈的恐惧感，术前应做好精神安慰，并适当镇静。麻醉诱导时请患儿父母协助有时可起到镇静剂达不到的良好效果。
2.麻醉管理
Baba回顾了过去13年中7例患者、12次麻醉经验，认为其麻醉管理难度与其分类有关，麻醉管理重点是气道管理、控制痉挛及体温不稳定等。
（1）气道及呼吸管理：
头面部畸形（如：唇裂、颚裂、正中裂等），可能会出现面罩通气困难和/或气管插管困难。由于可能合并鼻咽腔畸形，经鼻插管前应仔细评估。在呼吸管理方面，患儿呼吸中枢发育障碍，易出现呼吸暂停及对镇静剂敏感性增加，此外患儿常表现为气道分泌物增多，易发生肺部感染，术后可能需要进行长时间的呼吸支持治疗。
（2）血流动力学管理：
由于端脑与间脑分化障碍，患儿常合并自主神经功能障碍及水电解质平衡失调，在麻醉手术中易发生严重的血流动力学改变。小倉及辻田分别报道了一例患儿对吸入麻醉药非常敏感，术中出现严重低血压。应加强血流动力学监护。
（3）体温管理：
患者体温管理十分困难，尤其是无分叶及半分叶型等相对重型患儿。其体温不稳定，易受外界因素的影响而发生体温过低或过高，其原因与体温调节中枢发育障碍及自主神经功能障碍有关。术中应常规行体温监测，注意保温与散热。
（4）痉挛：
其原因除癫痫外，还可能与水电解质平衡失调有关，其中最为重要的是原发性高钠血症，部分患儿可能合并低钙血症。高钠血症的原因可能与下丘脑及神经垂体功能异常有关，它可造成细胞外高渗及全身细胞、尤其是脑细胞脱水。围手术期应常规监测血电解质，慎用含钠液。
（5）本病无特殊禁忌的麻醉药。
但要注意由于先天性中枢神经系统病变，临床常用的脑电麻醉深度监测手段可能不能真实地反映其麻醉深度。Galante报道了一例13岁的分叶型患者，术中脑电双频谱指数（BIS）监测数字显示出异常下降反应，作者认为可能与七氟烷引起的重复性癫痫性电活动有关。此类患者麻醉深度应结合患者体征及自主神经反应等多指标判定。
（郑利民）
参考文献
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