第六十四节 Silver-Russel综合征（Silver-Russel syndrome）
麻醉管理所面临的主要问题
可能合并全身多器官与系统病变
困难气道
易发生低血糖
易发生低体温
【病名】
Silver-Russel综合征（Silver-Russel syndrome），又称Russel-Silver综合征（Russel-Silver syndrome，RSS）、Silver综合征、Russell综合征、Russel-Silver矮小症（Russell-Silver dwarfism）、Silver-Russell矮小症等。
【病理与临床】
1.RSS是一种以出生前后生长发育障碍为特点的罕见先天性疾病，1953年及1954年由Silver与Russell分别报道。最初人们认为他们描述的是两个不同的疾病，但此后发现它们实际上是同一疾病，只是Silver与Russell看到的是相同病变的不同临床表现。通常本病在美国被称为Russell-Silver综合征，而在欧洲称为Silver-Russell综合征。因为过去有许多有宫内生长缓慢和有较大头围的婴儿被错误地诊断为RSS，或由于诊断困难而未诊断，故RSS患病率尚不清楚。一般认为其患病率为每1万至3万出生人口中1例，在日本约有500～1 000例患者，无性别差异。RSS病因不明，多为散发，少数病例有家族史，其遗传异质性较大，可能与多个基因突变有关。60%的RSS患者中发现7或11号染色体异常，其中35%～50%的患者源自于父亲的位于11号染色体（11p15.5）IC1区域低甲基化，其影响H19及IGF2基因表达，约10%患者有源自于母亲的7号染色体的UPD7。但约40%临床诊断为RSS的患者其潜在原因仍然未知。本病已列入国家卫健委等5部门«第一批罕见病目录»。
2.临床表现
（1）胎儿子宫内及出生后生长发育迟缓，身材矮小，体重低。RSS婴儿足月出生时体重显著低于正常者，出生后体重仍低于正常儿童。
（2）肢体不对称：部分或所有的身体一侧小于另一侧，双侧不对称，其部位与程度多变，大多影响腿部或手臂长度，下肢长短差可致脊柱侧弯。
（3）颅面部特征：颅骨及颜面骨发育异常，前额突出，由于躯干发育迟缓而呈现相对大头畸形，小脸、小下颌而呈三角脸，口角下垂，腭弓高而窄。牙齿畸形包括牙齿脱落、小牙畸形、牙齿拥挤。
（4）喂养困难，胃食管反流，胃排空延迟，无饥饿感或对食物产生厌恶感，患儿易发生低血糖。其原因可能与缺乏皮下脂肪和食欲缺乏有关。表现为虚弱、饥饿、头晕、出汗和/或头痛。
（5）骨骼与肌肉：身体不对称、脊柱畸形，偶尔髋关节脱位。手和/或脚畸形包括短而弯曲的第五指和第二与第三脚趾趾蹼，肌肉张力低。
（6）其他：可能合并其他先天性异常：如10%～20%患者合并各种心脏畸形、腭裂、肾脏畸形等。大多智力正常，但部分患者合并神经系统发育迟缓与弱智等。先天性异常在染色体11p15上的甲基化缺失的儿童中更为常见。
3.诊断 根据Netchine等（2007年）与Wakeling等（2010年）的标准，如有3项主要项目或2项主要项目加2项次要项目，应考虑本病并进行基因检测。
（1）主要项目：子宫内发育迟缓；出生后生长发育迟缓；同龄人的正常头围；肢体不对称。
（2）次要项目：手指短（上臂与前臂正常）；第5指弯曲；三角脸；前额突出。
（3）辅助项目：皮肤色素变化；泌尿生殖系统异常；运动、语言、智力发育迟缓；进食障碍；低血糖。
【麻醉管理】
1.麻醉前管理 与其他先天性畸形一样，本病是一种涉及全身多器官与系统的全身性疾病。其中尤其重要的是可能合并先天性心脏病与肾脏畸形，部分患儿合并肾上腺及甲状腺功能减退。麻醉前应进行详细的检查与评估并采取相应的对策。由于严重的喂养困难及胃肠道问题，患者可能合并严重的营养不良、低血糖及肺部感染，麻醉前应尽量改善其营养状况、控制肺部感染。此外，Wakeling指出有RSS的儿童常合并严重心理障碍或智力缺陷，麻醉前应给予适当的精神安抚与镇静。生长激素治疗可改善患者躯体与运动的发育、增加食欲并降低低血糖的风险，但要注意它可加重甲状腺功能减退症状并可引起糖耐量异常与高血糖。
2.气道管理 Hara报道了的一例2岁患儿，麻醉诱导后声门显露困难；Scarlett报道的病例虽然未进行气管插管，但其舌咽结构Mallampati分级为Ⅱ级。由于颌面部与口腔畸形，迄今所有的临床报道均指出本病属于困难气道者，可能同时出现气管插管困难与面罩通气困难，应按困难气道处理。患者还可能合并声门下狭窄，建议根据患儿的年龄准备较小内径的气管导管。此外，还应注意患者容易发生胃食管反流。
3.血糖管理 低血糖是本病的重要病理生理改变，亦是麻醉管理重点。其中，尤其是新生儿特别容易发生低血糖，4岁以后发生率有所下降。其原因可能与肝糖原储存少、容易快速消耗有关，而巨大的头颅与躯体比导致葡萄糖过度消耗亦可能是原因之一。围麻醉期应持续输注葡萄糖液并常规监测血糖，术前应尽量缩短禁食时间。低血糖的临床表现为多汗、心率增快、抽搐等，但有研究发现RSS婴儿在夜间血糖过低的情况下几乎没有任何身体征状，而有些儿童在没有低血糖的情况下也会出汗过多；而麻醉下可能不会出现多汗、心率增快、抽搐这些低血糖症状。当出现原因不明的心率增快或麻醉后苏醒延迟时应考虑低血糖。
4.体温管理 由于患者缺乏皮下脂肪和肌肉、而头颅较大，非常容易通过热辐射损失热量，尤其是婴幼儿容易出现体温过低。围麻醉期应特别注意保温。本病不属恶性高热高危者，Hara采用七氟烷麻醉，Scarlett采用静脉丙泊酚诱导后用氟烷“面罩麻醉”，均无异常反应。
5.本病无特殊禁忌麻醉药，但由于皮下脂肪与肌肉量少，麻醉药与肌松药应减量。脊柱畸形者应避免行椎管内麻醉。区域神经阻滞并不是禁忌，但由于肢体畸形可能合并有解剖结构的改变，应在超声指引下实施。
（郑利民）
参考文献
[1]WAKELING EL，BRIOUDE F，LOKULO-SODIPE O，et al.Diagnosis and management of Silver-Russell syndrome：first international consensus statement[J].Nat Rev Endocrinol，2017，13：105-124.
[2]HARA H，MATSUNAGA M.Anesthetic management of a child with Russell-Silver syndrome[J].Masui，2006，55：904-906.
[3]SCARLETT MD，THA MW.Russell-Silver syndrome anaesthetic implications and management[J].West Indian med J，2006，55：127-129.