第十三节　食管癌

一、概述

食管癌是指发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。根据组织学特点，食管癌可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺棘癌、小细胞未分化癌以及癌肉瘤等5型。食管癌易发生食管外侵犯或区域淋巴结转移，还可通过淋巴转移及血源性转移等途径发生周围淋巴结及远处肿瘤转移。

食管癌是常见恶性肿瘤，高发区集中在东北亚、中亚、南亚、南部非洲等地区。中国的食管癌发病率和病死率均高，尤其在河南省林州、安阳、辉县等地区。根据国家癌症中心发布的中国恶性肿瘤流行病情况分析显示，食管癌发病率为17.87/10万，居于全国肿瘤发病率第6位，死亡率居于第4位。食管癌的发病与吸烟、饮酒、摄入高亚硝胺及霉变食物、环境微量元素以及遗传等因素有关。

由于临床表现多有吞咽困难、进食时胸骨后或心窝部不适、甚或食入即吐等症状，因此在中医学中，食管癌属于“噎膈”“反胃”范畴。

二、病因病机

中医认为，噎膈乃因饮食不当、情志失调、过度劳累或年老体虚，使脏腑失调、气血津液运行不利而形成。初起以邪实为主，气结、痰阻、血瘀兼杂，久而阴液亏损、阳气衰微，而成噎膈重证。噎膈的病位在食管，属胃气所主，但与肝、脾、肾密切相关。对此，历代医家多有论述。如隋代巢元方在《诸病源候论》中根据病因的不同而将“噎”分为“五噎”，将“鬲”分为“五鬲”，即“夫五噎，谓一曰气噎，二曰忧噎，三曰食噎，四曰劳噎，五曰思噎……噎者，噎塞不通也”（《否噎病诸候》），“五膈气者，谓忧膈、恚膈、气膈、寒膈、热膈也”（《五膈气候》），指出噎膈同忧思、饮食、气机、寒凝相关。明代李中梓认为食管癌与气郁痰塞相关，“脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也”（《医宗必读·反胃噎塞》）。明代张介宾认为其病机在气结和阴亏，“气不行，则噎膈病于上；精血枯涸，则燥结病于下”（《景岳全书·杂证谟·噎膈》）。

三、西医诊治要点

（一）诊断依据

1.临床表现

初起咽部或食管内有异物感，吞咽时噎塞不顺，进食痛甚，可伴有胸内疼痛。进一步发展则出现固体食物难以咽下，汤水可入，最终汤水不入，食入即吐，吞咽时胸膈疼痛。病变晚期因长期摄食不足可伴有明显的营养不良、消瘦、恶病质，并可出现癌转移、压迫等并发症。

2.实验室检查

（1）肿瘤标志物检查：

食管癌的肿瘤标志物特异性不理想，CEA和糖类抗原19-9（CA19-9）对食管癌诊断符合率不超过50%。

（2）病理检查

1）内镜活检：

内镜下取活检标本，进行病理学检查，判断病变性质，指导后续治疗。早期食管癌分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型，其中隐伏型最早、为原位癌，乳头型相对较晚。晚期食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，以髓质型最多见，约占60%。组织学分类为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤，其中鳞状细胞癌占绝大多数。

2）切除活检：

先做肿物整块切除，冰冻切片病理确诊后行食管癌手术。

3.影像学检查

（1）X线：

X线钡餐检查，是诊断食管癌和贲门癌的重要手段。典型的食管癌X线特征表现为黏膜破坏，不规则充盈缺损，大小不等的龛影形成，管腔狭窄，管壁僵硬，病灶上方管腔扩张。

（2）CT和MRI检查：

CT和MRI检查对早期病变的检查价值不如X线钡餐，但对于观察黏膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围，以及和邻近结构的关系、淋巴结侵犯情况等则优于X线。

4.内镜检查

（1）食管拉网脱落细胞学检查：

简便易行，损伤小，准确率在90%以上，为食管癌大规模普查的重要方法。

（2）纤维食管镜和胃镜检查：

可以在直视下观察肿瘤部位、形态、范围，在肿瘤不同部位做定点活检，同X线检查结合可提高食管癌诊断的准确性。

（二）鉴别诊断

本病应与食管-贲门失弛缓症、食管平滑肌瘤、食管周围器官病变（纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏肿大等）、癔球症（又称“梅核气”）相鉴别。

（三）治疗原则

早期以手术切除为主，中晚期宜采用包括手术、化疗、放疗等在内的综合治疗。

四、中医诊治要点

（一）中医类证鉴别

本病应与梅核气相鉴别。

（二）治疗原则

中医药治疗可以贯穿西医治疗的所有阶段。在西医无法进一步治疗的情况下，可以进行单独中医药治疗。

对于行手术、化疗、放疗的食管癌患者，当发挥中医药扶正固本、辨证论治的优势，开展中西医综合治疗，以起到减毒增效的目的。

对于无法采用西医治疗或选择单独中医药治疗的患者，当从整体观念出发，遵循辨证论治原则扶正祛邪。食管癌的治疗主要在于辨别虚实，早期食管癌以邪实为主，偏气结、痰阻、血瘀；中期痰瘀交阻，气虚阴伤，表现为虚实夹杂；后期阴津亏损，气虚阳微，以虚为主。

在辨证论治基础上，在治疗中体现“通”的理念，保持患者消化道通畅，酌情选用抗肿瘤中药，并根据患者情况随症加减。

（三）辨证施治

1.痰气互结

症见：吞咽不顺，食入不畅，时有嗳气不舒，胸膈痞闷，伴有隐痛，舌淡质红，舌苔薄白，脉细弦。多见于食管癌早期。

治则：开郁降气，化痰散结。

方药：半夏厚朴汤加减。

组成：半夏9g　厚朴9g　茯苓9g　紫苏9g　党参9g　生姜6g　大枣9g　柴胡9g　赤芍9g　白芍9g　枳实9g　白术9g　甘草6g　藤梨根15g　夏枯草9g　蜂房9g　天龙3g

2.气滞血瘀

症见：吞咽困难，胸背疼痛，甚则饮水难下，食后即吐，吐物如豆汁，大便燥结，小便黄赤，形体消瘦，肌肤甲错，舌质暗红少津或有瘀斑、瘀点，舌苔黄腻，脉细涩。

治则：活血化瘀，理气散结。

方药：血府逐瘀汤加减。

组成：桃仁12g　红花9g　当归9g　生地黄9g　牛膝9g　川芎6g　桔梗6g　赤芍9g　枳壳9g　甘草6g　柴胡9g　半夏9g　制南星9g　夏枯草9g天龙3g

3.阴津亏损

症见：进食哽噎不顺，咽喉干痛，潮热盗汗，五心烦热，大便秘结，舌干红少苔，或舌有裂纹，脉细而数。

治则：滋阴润燥，清热生津。

方药：一贯煎加减。

组成：北沙参15g　麦冬9g　当归9g　生地黄15g　枸杞子15g　川楝子6g　白术9g　茯苓9g　夏枯草9g　蛇六谷15g　石斛9g

4.气虚阳微

症见：饮食不下，泛吐清水或泡沫，形体消瘦，小便清长，乏力气短，面色苍白，形寒肢冷，面足浮肿，舌质淡，脉虚细无力。

治则：温阳开结，补气养血。

方药：当归补血汤合桂枝人参汤加减。

组成：当归9g　黄芪30g　白术9g　白芍9g　干姜6g　桂枝9g　甘草6g　人参6g　半夏9g　肉苁蓉9g　天龙3g　蛇六谷9g

（四）食管癌特殊情况的中医治疗

1.食管癌进食不完全梗阻者的中医治疗 食管癌未手术患者常出现进食不畅症状，不完全梗阻者宜采用频服方式服用中药，以益气散结为治则。

益气散结汤方：黄芪9g　党参9g　冬凌草9g　半枝莲15g　夏枯草18g木香9g　水蛭3g　天龙3g　浓煎频服。

2.配合放疗的中医药治疗 食管癌放疗易出现口干、口苦等黏膜损伤副反应，采用中药益气养阴可缓解其毒副作用。

具体用药：黄芪6g　枸杞9g　菊花3g　北沙参15g　南沙参15g　石斛9g　玄参6g　薄荷3g　煎汤煮水，代茶饮。

（五）常用加减用药

口干明显：加玄参9g、石斛9g、天花粉9g。

嗳气明显：加旋覆花9g、竹茹6g。

潮热盗汗：加地骨皮9g、知母9g、鳖甲9g。

畏寒肢冷：加附子6g、人参6g。

疼痛：加延胡索15g、川楝子9g。

吞咽苦难：加威灵仙9g、开金锁9g。

大便干结：加郁李仁9g、火麻仁9g、路路通9g。

出血者：加白及9g、血余炭9g、仙鹤草15g。

呕吐清水：加吴茱萸3g、黄连3g。

（六）食管癌辨病常用中药

1.清热解毒药

常用夏枯草、白花蛇舌草、白屈菜、野葡萄藤、冬凌草、徐长卿、半枝莲、半边莲。

2.软坚化痰药

常用蛇六谷、山慈菇、天南星、半夏、皂荚、浙贝母。

3.活血化瘀药

常用蜂房、天龙、蜈蚣、莪术、穿山甲、斑蝥、延胡索。

（七）中药外治

健脾开胃方（上海市中医医院肿瘤科）

组成：制半夏9g　吴茱萸3g　丁香3g　细辛3g　旋覆花9g　茯苓5g　白豆蔻3g　泽泻12g

功效：健脾开胃，降逆和胃。

主治：食管癌术后胃肠功能紊乱。

用法：研磨成粉末，加入适量蜂蜜、姜汁制成小丸，外敷于足三里、阴陵泉、丰隆、太溪、三阴交。

（八）中成药

1.冬凌草片

每次2～5片，3次/d，口服。适用于咽喉部肿痛，有低热的患者。可含服，待药物融化后下咽，有利于药物疗效。

2.平消胶囊

每次4～8粒，3次/d，口服。适用于食管癌放疗、化疗期间的患者。

3.消癌平胶囊

每次3～4片，3次/d，口服。适用于食管癌放化疗患者。

4.华蟾素片

每次3～4片，3～4次/d，口服。适用于中、晚期食管癌，具有止痛效果。

5.蟾乌巴布膏

1次/d，4～6小时，用冰片适量，用蟾乌巴布膏外敷疼痛区域。适用于食管癌术后、食管癌晚期出现胸前区疼痛者。

6.消癌平注射液

1次/d，20～40ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注。适用于中、晚期食管癌患者。

7.增生平片

每次8片，2次/d，口服。适用于食管和贲门上皮增生，伴有呃逆、进食吞咽不利、口干、口苦、咽痛、便干舌暗、脉弦滑等热瘀内结表现者。

8.复方天仙胶囊

每次2～3粒，3次/d。饭后半小时用蜂蜜水或温水送下（吞咽困难可将药粉倒出服用）。适用于食管癌。

9.珍香胶囊

每次6粒，3次/d，口服。适用于证属痰瘀凝聚、毒热蕴结的食管癌患者，对放疗有协同作用。

10.安替可胶囊

每次2粒，3次/d，口服。适用于中晚期食管癌。

11.金蒲胶囊

饭后温开水送服，每次3粒，3次/d，饭后温水送服。适用于晚期食管癌。

（九）单方验方

1.扶正降逆通幽汤［《云南中医学院学报》，2016，39（2）：84］

组成：仙鹤草15g　生黄芪15g　旋覆花9g　代赭石9g　半夏9g　陈皮9g　守宫3g　蜂房9g　白术9g　生薏苡仁9g

功效：降逆和胃，消坚破结，解毒化瘀，养阴培本。

主治：中、晚期食管癌患者。有肿瘤出血倾向者慎用。

用法：每日1剂，水煎服。

2.扶正消癌汤［《四川中医》，2008，26（1）：82］

组成：党参15g　当归12g　生地黄15g　石斛15g　天花粉15g　三七10g　威灵仙15g　僵蚕15g　半夏12g　茯苓20g　柴胡10g　白术10g　甘草10g

功效：益气养阴，化痰解毒，活血化瘀。

主治：不适合手术与放化疗的晚期食管癌患者。有出血倾向者慎用。

用法：每日1剂，水煎服。

3.八角金盘汤［《辽宁中医杂志》，1985（8）：23］

组成：八角金盘10g　八月札30g　急性子15g　半枝莲15g　丹参12g木香10g　生山楂12g

功效：化痰解毒，软坚散结。

主治：食管癌未手术患者。

用法：每日1剂，水煎服。

（十）针灸治疗

取穴原则：循经取穴，取足阳明胃经、手阳明大肠经的经穴，并选取邻近取穴。

取穴：天鼎、天突、膻中、上脘、内关、足三里、膈俞、合谷。病灶在颈段，加配扶突、气舍、风门等；在中段者，加气户、俞府、承满、肺俞、心俞等；在下段者，加配期门、不容、梁门。主治：用于食管癌术后胃瘫。

随症配穴：如兼胸骨后痛，配华盖；背痛，配外关、后溪；进食困难或滴水不入者，重刺内关。

用法：常规消毒后，用毫针针刺，得气之后通电针，刺激强度为中等，30分钟1次，1次/d，14天为1个疗程。

注意事项：胸部进针注意避免造成气胸。

五、护理

（一）一般护理（参见第五章肿瘤中医护理）

（二）辨证施护

1.痰气互结

（1）饮食少渣、软食为主，少量多餐，避免辛辣、坚硬食物刺激，戒烟酒，建议患者适当进食萝卜、橘子等调畅气机食物。

（2）疏导患者情绪，若患者觉胸闷不适，可采取扩胸运动或调整呼吸方式。

2.气滞血瘀

（1）观察并记录患者胸背疼痛的性质、时间、规律及伴随症状。

（2）注意观察患者大便性状、呕吐物，警惕肿瘤出血情况发生。

3.阴津亏损

（1）吞咽梗阻而痛，伴有贫血、脱水、营养不良者，可进食新鲜水果汁、五汁饮（梨、藕、荸荠、麦冬、鲜芦根榨汁）等，或遵医嘱给予静脉高能营养。

（2）便秘者，晚上可饮用蜂蜜水（将蜂蜜约30g溶解在40℃以下温开水，80～100ml即可），晨起可饮温水，或做腹部顺时针方向按揉。

4.气虚阳微

（1）注意保暖，宜温热饮食为主，避免寒凉。

（2）避免剧烈活动，避免正气耗伤。

（3）多晒日光。

（三）食管癌的特殊护理

1.食管癌呕吐患者，可采用半卧位，注意保持患者气道通畅，避免呕吐物进入气管中。

2.观察患者进食情况（如水液、米汤、有形食物），避免进食引起呕吐呛咳食物。

3.注意观察患者出入量，详细记录患者营养摄入情况。

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