第十四节　胃癌

一、概述

胃癌是指发生在贲门、胃体、幽门部胃黏膜上皮的恶性肿瘤。根据大体形态，胃癌分为表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型；依据组织学类型，胃癌分为管状腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、硬癌和未分化癌。胃癌的扩散以直接蔓延浸润及淋巴道转移为主，晚期也可经血行转移。

胃癌是常见恶性肿瘤，预后相对较差，是癌症防治的重点。2019年发布的中国恶性肿瘤流行情况分析显示，中国胃癌发病率为29.31/10万，居全国肿瘤发病率第6位，死亡率居第4位。我国是胃癌高发国家，发病和死亡例数均约占世界的50%。胃癌的发生同环境与饮食因素（如水中硝酸盐含量过多、微量元素比例失调等）、幽门螺杆菌感染、家族遗传、基因调控、情志等因素相关。

近年来胃癌研究证实，以HER-2表达状态为依据的胃癌分子分型是分子靶向治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃腺癌的病例均有必要进行HER-2检测。HER-2阳性晚期患者可以从曲妥珠单抗治疗中获益。

由于临床症状主要表现为胃脘痛、食欲减退、恶心呕吐、消瘦、出血和黑便等，因此胃癌属于中医“噎膈”“反胃”“胃脘痛”“积聚”“伏梁”等范畴。

二、病因病机

中医认为，胃癌的发生系长期忧思过度、情志不遂或饮食不节，损伤脾胃，中焦失和，气机不利，运化失司，使痰湿内生，气结痰凝日久，则经络失畅而瘀血内结；气、痰、瘀蕴久成毒，邪留不去，进而化火伤阴，或耗气伤阳。历代医家对胃癌的相关病机有过诸多论述。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。”提出因虚而胃反。清代《医宗金鉴·编辑杂病心法要诀·噎膈翻胃总括》记载：“热结不散，灼伤津液……贲门干枯，则纳入水谷之道路狭隘，故食不能下，为噎塞也；幽门干枯，则放出腐化之道路狭隘，故食入反出，为翻胃也。”认为热毒内蕴导致食入反出。

三、西医诊治要点

（一）诊断依据

1.临床表现

胃癌临床上早期表现为上腹部胀满不适或隐痛，食欲减退，疲倦乏力，进行性消瘦，恶心呕吐，嗳气泛酸，胃部灼热等症状。晚期表现为低热，面色萎黄，便血，形体消瘦，锁骨上淋巴结肿大，上腹部触及肿块，有腹水等恶病质症状。

2.实验室检查

（1）大便隐血试验：

约30%的胃癌患者大便隐血试验阳性，且可在临床症状出现前6～9个月检出，有利于早期诊断。

（2）肿瘤标志物检查：

血清中相关的标志物如CEA、CA19-9、糖类抗原72-4（CA72-4）等虽然不能作为胃癌诊断和疗效评估的标准，但对于判断患者的病情、预后、疗效及术后复发有一定意义。

（3）病理检查

1）内镜活检：

内镜下取得活检标本，进行病理学检查，判断病变性质，指导后续治疗。胃癌的主要病理分型：腺癌（肠型、弥漫型、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌）、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌。

2）切除活检：

先做肿物整块切除，冰冻切片病理确诊后行胃癌手术。

3）其他检查：

转移灶活检，诊断性腹腔镜检查和腹水抽取也可协助诊断。

4）HER-2测定：

目前以HER-2表达状态为依据的胃癌分子分型是分子靶向治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃腺癌的病例均有必要进行HER-2检测。HER-2阳性晚期患者可以从曲妥珠单抗治疗中获益。目前，回顾性研究显示，HER-2阳性表达与年龄较大、男性、组织学Lauren分型为肠型、肿瘤位于胃部上1/3等有关。

3.影像学检查

（1）X线：

胃X线检查可提示钡影充盈缺损，癌性龛影和狭窄或梗阻。但很难发现胃黏膜细微病变，采用双重对比造影技术可以提高检查阳性率。

（2）CT及MRI检查：

可以显示淋巴结及腹腔脏器受侵及转移的情况，有助于判断术前分期。

（3）B超检查：

主要用于判断转移的情况及与邻近脏器的关系，对于早期胃癌诊断无价值。

4.内镜检查

（1）电子胃镜检查：

是最重要的检查及诊断手段，对可疑部位进行多点活检，诊断率达85%，若采用荧光染色检查诊断率可增至91%～95%。

（2）超声内镜检查：

可以显示癌组织侵犯胃壁的深度和范围，可用于判断术前胃癌分期，鉴别胃癌与胃外肿瘤压迫。

（二）鉴别诊断

本病应与浅表性胃炎、功能性消化不良、胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤及肉瘤、原发性淋巴瘤、肥厚性胃窦炎相鉴别。

（三）治疗原则

早期以手术切除为主，配合中医药术前术后调理；中晚期宜采用包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、中医药治疗及生物免疫调节等在内的综合治疗。

四、中医诊治要点

（一）中医类证鉴别

本病应与胃痞相鉴别。

（二）治疗原则

中医药治疗可以贯穿西医治疗的所有阶段。在西医无法进一步治疗的情况下，可以进行单独中医药治疗。

对于行手术、化疗、放疗的胃癌患者，当发挥中医药扶正固本、辨证论治的优势，开展中西医综合治疗，以起到减毒增效的目的。

对于无法采用西医治疗或选择单独中医药治疗的患者，当从整体观念出发，遵循辨证论治原则，并根据胃癌不同治疗阶段的实际情况以健脾法为主要治则，保持胃腑通降，配合化湿、化瘀、补肾的方法。治疗依于病机，谨遵病证结合。祛邪勿忘补虚，补虚须兼调气，补虚调脏重在理脾胃与调肝肾。

（三）辨证施治

1.肝胃不和

症见：胃脘胀满，疼痛时作，牵及两胁，呃逆频频，嗳气陈腐，甚则呕吐，心烦胸闷，情绪抑郁，纳谷不馨，舌苔薄白，脉弦细。

治则：疏肝和胃，降逆止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。

组成：柴胡9g　陈皮9g　枳壳9g　川芎9g　香附9g　白芍9g　郁金9g　藤梨根30g　鸡内金9g　白扁豆30g　茯苓9g　白术9g

2.瘀毒内阻

症见：胃脘刺痛拒按，痛有定处，触及肿物，质硬，脘胀不欲食或呕血便血，肌肤甲错，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀点，苔黄腻，脉细弦或涩。

治则：活血化瘀，清热解毒。

方药：膈下逐瘀汤加减。

组成：五灵脂9g　当归9g　川芎9g　桃仁9g　牡丹皮6g　赤芍9g　郁金9g　香附9g　生蒲黄9g　仙鹤草30g　延胡索30g　藤梨根30g　白花蛇舌草30g　石见穿15g

3.痰湿中阻

症见：脘腹胀痛，泛吐痰涎，口淡无味，面色苍黄，喜卧懒言，腹胀大便溏薄，舌淡红，舌苔白腻，脉弦滑或濡滑。

治则：健脾理气，化痰和胃。

方药：平胃散合苓桂术甘汤加减。

组成：苍术9g　厚朴9g　陈皮9g　茯苓9g　桂枝9g　白术9g　甘草6g　浙贝母9g　砂仁3g　怀山药15g　焦山楂9g　神曲9g　鸡内金9g　山慈菇9g　蜂房15g

4.脾胃虚寒

症见：胃脘隐痛，喜按喜温，畏寒肢冷，神疲乏力，便溏，下肢浮肿，舌质淡胖，苔白滑润，脉沉细或濡细。

治则：温中散寒，健脾和胃。

方药：理中汤合吴茱萸汤加减。

组成：党参9g　干姜3g　白术9g　茯苓15g　吴茱萸6g　高良姜6g　陈皮9g　姜半夏12g　荜茇9g　熟附块6g　甘草6g　白芍12g　薜荔果15g

5.胃热伤阴

症见：胃脘灼热，嘈杂疼痛，食欲减退，口干咽燥，大便干燥，形体消瘦，舌红少苔或苔剥少津，脉细数。

治则：养阴清热，解毒消积。

方药：益胃汤加减。

组成：北沙参15g　麦冬12g　生地黄15g　玉竹9g　金铃子9g　黄连3g　瓜蒌仁5g　延胡索9g　野葡萄藤30g　藤梨根30g　半枝莲30g

6.气血两虚

症见：腹痛绵绵，面色无华，身体乏力，心悸气短，头晕目眩，虚烦不寐，自汗盗汗，纳少乏味，或有面浮肢肿，舌淡苔少，脉细弱。

治则：补气养血，健脾补肾。

方药：十全大补汤加减。

组成：生黄芪30g　党参12g　白术9g　茯苓15g　当归9g　熟地黄15g　白芍12g　枸杞子12g　黄精15g　淫羊藿12g　仙鹤草30g　人参6g　甘草3g　陈皮9g　仙鹤草30g

（四）胃癌特殊情况的中医治疗

胃癌术后贫血的中医治疗

胃癌术后由于营养吸收障碍，患者易出现贫血表现，应重视营养物质补充，并可采用中药健脾补血以改善患者乏力、头晕等症状。

术后健脾补血方：党参9g　茯苓9g　甘草6g　白术9g　大枣9g　当归9g　川芎9g　赤芍9g　生地黄9g　可酌情加用阿胶9g。

（五）常用加减用药

纳差：加生山楂9g、鸡内金9g。

口干：加生地黄15g、麦冬12g、石斛9g。

大便溏薄：加赤石脂30g、禹余粮30g、补骨脂12g。

大便干结：加生大黄6g、火麻仁15g。

食欲不振：加生山楂6g、谷芽15g、麦芽15g、鸡内金9g。

面色苍白、头晕目眩：加黄芪15g、当归9g。

血虚：加阿胶9g。

嗳气呕吐：加旋覆花9g、代赭石30g。

胃脘胀痛：加枳壳9g、延胡索15g。

（六）胃癌辨病常用中药

1.清热解毒药

常用夏枯草、白花蛇舌草、七叶一枝花、白屈菜、野葡萄藤、水杨梅根。

2.软坚化痰药

常用蛇六谷、山慈菇、天南星、半夏、皂荚、蛇莓。

3.活血化瘀药

常用蜂房、莪术、水红花子、水蛭。

（七）中药外治

1.胃癌化疗后手足综合征方（上海市中医医院肿瘤科）

组成：黄芩9g　黄连3g　黄柏9g　蛇床子9g　苦参9g　五倍子9g　地肤子9g　白鲜皮15g　土茯苓15g　蝉蜕6g　苍耳子6g　野菊花9g

功效：清热利湿。

主治：化疗出现手足综合征者。

用法：水煎后，加入温水至40℃，温泡20分钟。

2.化疗期间胃肠功能调节方（上海市中医医院肿瘤科）

组成：制半夏9g　吴茱萸3g　丁香10g　细辛3g　旋覆花9g　茯苓5g白豆蔻3g　泽泻12g

功效：降逆和胃。

主治：化疗期间出现恶心、呕吐、胃纳差症状的患者。

用法：研磨成粉末，加入适量蜂蜜、姜汁制成小丸，外敷于足三里、阴陵泉、丰隆、太溪、三阴交。

3.参黄散［《河南中医》，2015，35（12）：3177］

组成：生晒参300g　丹参300g　生大黄300g　枳实200g　厚朴150g　丁香75g　吴茱萸75g　胡椒粉3g　丁香1g

功效：益气健脾。

主治：胃癌术后胃肠道功能紊乱。

用法：制成膏药，贴敷神阙穴上，每日更换1次。

4.理气健脾中药外敷［《中国中西医结合外科杂志》，2016，22（3）：215］

组成：生黄芪100g　木香100g　白术100g　枳实100g　蒲公英100g

大便溏薄，加六神曲150g；面色苍白，加当归100g；舌苔白厚腻加干姜50g，黄腻加茵陈100g。

功效：益气健脾。

主治：胃癌术后胃肠功能紊乱。

用法：混匀，研末，装于大小约20cm×15cm棉布袋中。脐周皮肤用温水擦拭至皮肤发红，将装有理气健脾中药的棉布袋加温约1分钟，外敷于脐周皮肤。4次/d，每次2小时。

5.胃癌腹水

（1）腹水方（李雁，上海市中医医院肿瘤科）

组成：黄芪12g　莪术12g　薄荷2g　猪苓6g　防己6g　桃仁9g　薏苡仁12g　桂枝6g　牵牛子9g　大黄12g

功效：益气利水，通利二便。

主治：癌性腹水。

用法：研磨成粉末，加入醋（皮肤条件差的患者加入水），以脐部为中心，外敷于腹部，4h/d。注意观察皮肤有无红肿、溃破。

（2）消痰利水凝胶［《中国中医药信息杂志》，2016，23（9）：36］

组成：制半夏15g　制南星15g　山慈菇15g　陈葫芦30g　猪苓30g　芒硝60g　商陆30g　茯苓皮30g

功效：消痰利水。

主治：胃癌腹水。

用法：以水提醇沉法制备，加入凝胶基质。敷脐，以脐部为中心，面积约10cm×10cm，厚度约3mm，保持12小时，1次/d。

（八）中成药

1.平消胶囊

每次4～8粒，3次/d，口服。适用于胃癌患者。

2.鸦胆子油软胶囊

每次4粒，2～3次/d，口服。适用于胃癌患者。

3.消癌平胶囊

每次3～4片，3次/d，口服。适用于胃癌患者。

4.胃复春片

每次4片，3次/d，口服。适用于胃癌前病变，胃癌术后辅助治疗。

5.枫苓合剂

每次15ml，3次/d，病情严重者可适当增量。适用于瘀毒结滞型胃癌。

6.金蒲胶囊

饭后温开水送服，每次3粒，3次/d，饭后温水送服。适用于晚期胃癌。

7.康力欣胶囊

每次2～3粒，3次/d，口服。适用于气血瘀阻型胃癌。

（九）单方验方

1.抗癌二号方（李雁，上海市中医医院肿瘤科）

组成：黄芪30g　白术9g　茯苓9g　陈皮9g　薏苡仁9g　山药18g　当归9g　枸杞子24g　夏枯草9g　野葡萄藤15g　半枝莲15g　白花蛇舌草15g藤梨根15g

功效：益气养血，解毒散结。

主治：消化道恶性肿瘤。

用法：每日1剂，水煎服。

2.消痰散结方［《中国中西医结合消化杂志》，2017，5（5）：332］

组成：制南星15g　制半夏15g　山慈菇10g　鸡内金15g　炙甘草6g

功效：消痰散结，坚者消之，结者散之。

主治：中晚期胃癌患者。

用法：在消痰散结方基础上加减调整用药，每日1剂，水煎服。

3.固本抑瘤方［《中国中医药科技》，2017，24（3）：341］

组成：黄芪30g　党参15g　白术15g　山药20g　茯苓15g　熟地黄20g　鸡血藤15g　石斛15g　白花蛇舌草30g　莪术12g　三棱12g　延胡索10g　当归15g　姜半夏15g　佛手15g　鸡内金20g　郁金10g　砂仁5g　生甘草10g

功效：扶正固本，化瘀解毒，软坚消积。

主治：晚期胃癌辅助化疗。

用法：每日1剂，水煎服。

（十）针灸治疗

1.术后胃瘫综合征

取穴原则：循经取穴，以足阳明胃经穴位为主。

取穴：中脘、内庭、内关、梁门、足三里、三阴交。

主治：术后胃瘫综合征。

用法：毫针刺入，捻转运针，待得气后通电针，以中等强度进行穴位刺激，留针30分钟后，起针，1次/d。

注意事项：进食后半小时行针。

2.配合化疗

取穴原则：以足阳明胃经及足厥阴肝经穴位为主，并根据患者情况辨证加减。

取穴：中脘、章门。肝胃不和，加足三里、行间；气血不足，加足三里、脾俞、膈俞、三阴交；脾肾阳虚，加脾俞、肾俞。

主治：化疗所致气血不足、脾肾亏虚者。

用法：进针后捻转，留针1小时。隔日针灸1次。

注意事项：重度骨髓抑制患者，针灸时避免感染及受凉。

五、护理

（一）一般护理（参见第五章肿瘤中医护理）

（二）辨证施护

1.肝胃不和证

（1）宜食疏肝和胃的食品，如山楂、山药、萝卜、生姜、桂花等。指导患者戒烟酒，根据食滞轻重控制饮食，避免进食过饱。

（2）心烦胸闷者做好心理护理，运用转移法转移患者的注意力，如看书、听音乐等。

2.瘀毒内阻证

（1）宜食活血祛瘀的食品，如桃仁、山楂、大枣、赤小豆等。忌粗糙、坚硬、油炸、厚味之品，忌食生冷性寒之物。

（2）如呕血见面色苍白、脉细数或洪大无力、呼吸微弱者，立即报告医师，并做好抢救准备。呕血者应头偏于一侧，避免误吸。

3.痰湿蕴结证

（1）宜食清热除湿的食品，如荸荠、马齿苋、赤小豆、山药、冬瓜等。

（2）忌海腥及油腻食物，如海蛤等。带鱼、奶酪、油炸类食物，亦不宜多食或尽量少食；凉性果蔬，如西瓜、香瓜、柚子等，应尽量不食。

4.脾胃虚寒证

（1）饮食宜以温补为主，如羊肉、桂圆、肉桂、生姜等，忌食生冷寒凉伤胃之品。

（2）中药汤剂宜浓煎，少量多次温热服用。

5.胃热伤阴证

（1）饮食以清补为主，宜食滋补胃阴的食品，如莲子、山药、百合、大枣、薏苡仁、枸杞等。

（2）胃脘灼痛、嘈杂、泛酸时，应禁食山楂、葡萄等促使胃酸猛增的食物。

6.气血两虚证

（1）自汗、盗汗者，及时更换汗湿的衣物及床单位，忌汗出当风。

（2）饮食宜进补益元气的食物，如大枣、桂圆、山药、鸡蛋、瘦猪肉等。

（三）胃癌的特殊护理

胃癌腹水的护理：

1.腹大如鼓者，衣着宜质软宽松，可取半卧位，以减轻呼吸困难和心悸症状。

2.腹水患者应限制钠的摄入（食盐1.5～2g/d），进水量限制在每日1 000ml左右。

3.使用利尿剂及逐水药物后，观察腹水消长情况，定时测量腹围、体重，监测电解质情况，记录24小时出入量。

4.大量腹水行腹腔穿刺术，穿刺过程中观察患者有无休克症状，一旦出现则立即停止操作，并对症处理。留置腹腔引流管者，妥善固定导管，观察穿刺点的局部情况，引流液的色质量的变化。腹腔引流速度不宜过快，以防腹压骤降致血压下降甚至休克。

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