第三节 中医调治肿瘤的主要策略
一、预防治疗并重
随着肿瘤治疗技术的不断发展与进步，肿瘤治疗的有效率远远高于以往，包括手术方法的进步，术后辅助化学治疗的优化，术前辅助化学治疗的推行，基因检测的普及，基因靶向药物的日新月异、推陈出新，免疫治疗的崛起，都对肿瘤的治疗提供了巨大助力。肿瘤患者的生存率与生存期不断提高和延长，而且相对于中晚期肿瘤，早期发现的肿瘤患者无论在生存期还是在医疗负担上都更具优势。比如，我国近年来不断推行的一些地方性公共场所禁烟规定，就是将治疗肺癌的阵地前移到源头。预防肿瘤的发生比治疗肿瘤更有意义。
尽管西医重视对肿瘤的预防，但仍有提升和改进空间，比如日本是全世界胃癌发病率最高的国家，在日本40岁的中年人都会每年进行胃镜检查以筛查胃癌，虽然将肿瘤的发现时间提前了，但是胃镜并不能将胃癌癌前病变逆转为正常组织。戒烟虽然能降低肺癌的发病率，不过如果发现肺内有直径小于1cm的磨玻璃样结节，西医除了继续观察外基本没有更积极主动的医疗策略。还有，对于早期肿瘤术后患者的预防复发，如果放化疗不能获益，西医也是采取定期复查的被动手段。因此，在这种情况下，无论是对癌前病变或行为的预防，还是对早期肿瘤术后的预防，中医均具有一定的优势。
中医学在预防疾病的发生上有着丰富的理论与大量的实践经验。根据中医理论，疾病本质上由阴阳不平衡所致。中医治病的本质就是调节人体阴阳使其恢复到平衡，阴阳平衡，正气充足，病邪自然无法进一步损害人体。结合临床，如肺部磨玻璃样结节、胃黏膜癌前病变、反复发作的结直肠多发性息肉、乙型肝炎肝硬化等这些明确的肿瘤高危因素或状态，通过中医的干预治疗，一部分是能够逆转的。同样，对于早期癌症患者，机体阴阳气血之间的平衡已经失衡，虽然手术切除了病灶，但是产生病灶的体内环境并没有得到根本纠正，阴阳失调，正气亏虚，免疫功能紊乱，肿瘤复发转移的概率远高于正常人群，此时中医药可调补气血阴阳，使机体“阳平阳秘”，恢复免疫功能而臻协调平衡。我们研究发现，通过中药干预能有效降低早期术后肺癌的复发率。
因此，在肿瘤的治疗上一定要预防与治疗并重，发挥中医优势，结合西医既有手段，更好地使患者获得最佳的防治效果。
二、中医西医结合
肿瘤是难治性疾病，目前无论是中医还是西医，都无法单独胜任战胜肿瘤的重任，因此在临床上应发挥中西医治疗的不同优势，做到优势互补，以取得更好的临床疗效。
以乳腺癌为例，早、中期乳腺癌先行手术治疗；晚期乳腺癌如果仍局限于局部、没有远处转移，则进行新辅助化学治疗以降低肿瘤分期，进而进行手术切除。手术以后根据乳腺癌的不同病理分型而采取不同的后续治疗，包括化学治疗（简称化疗）、放射治疗（简称放疗）、靶向治疗、内分泌治疗。西医会按照诊疗规范进行长期的治疗。不过，临床上会遇到患者无法耐受化疗的骨髓抑制而造成化疗中断，放疗后出现的放射性肺炎及皮肤灼伤，以及内分泌治疗造成的子宫内膜病变、骨质疏松、脂肪肝、骨关节疼痛等毒副反应，此时如果运用中医各种治疗手段则可很大程度上降低毒副反应，尽量避免因为毒副反应而造成的治疗中断，使肿瘤患者获得最大临床收益。
上海市中医医院肿瘤科的绝经前雌激素受体阳性乳腺癌临床研究表明，通过中西医结合治疗，能够使内分泌治疗造成的子宫内膜异常增厚得到有效控制，既减轻了内分泌治疗的副作用又保证了患者按时按量完成内分泌治疗。在肺癌的治疗中，上海市中医医院肿瘤科的临床研究表明，通过中西医结合治疗，在生存期延长、生存质量改善、放化疗完成率、免疫功能改善等方面，均获得了比单纯西医治疗更好的临床疗效。
近年来，随着免疫药物的临床大量运用，虽然取得了相应的临床疗效，但是同时大量以往从未遇到过的毒副反应也随之而至，在没有可参考的应对方法时，运用中医辨证论治的思维方法，根据具体情况辨证论治以配合免疫治疗也是中西医结合的未来治疗模式之一。
因此，中西医并重，优势互补，取长补短，乃肿瘤治疗的良策。
三、多种学科协同
随着医学的进步，西医摒弃了以局部为主的观念，逐渐认识到肿瘤并不是一个局部病变，而是一个全身性疾病，其发生发展牵涉到身体生理功能的方方面面，甚至肿瘤患者的心理状态也是非正常的，单靠一个学科很难完全处理好肿瘤患者的实际治疗情况，因此，中医中药、针灸、西医、心理学、物理学等多学科合作是目前肿瘤治疗的大趋势，各学科在不同肿瘤、肿瘤不同阶段各自发挥独特作用，以及协同作用，从而使临床获益最大化。比如，中医外科针对放疗引起的皮肤灼烧有独特的外用特色中药制剂，能加快皮肤伤口的愈合、减少感染发生的概率；针灸科的特色针刺麻醉，对于晚期肿瘤患者的难治性疼痛，可协同西药治疗而增加疗效；消化科辨证治疗，对化疗药物、靶向药物引起的各类胃肠道症状，特别是顽固性腹泻，具有较好的减毒作用。
上海市中医医院肿瘤科积极发挥中西医结合优势，以中医传统汤药治疗配合中成药静脉注射，或配合全身微波热疗，或配合针对局部病灶的高能聚焦超声刀，联合治疗恶性肿瘤，取得了较好的临床效果。再如，具有中医特色的微波穴位敷贴、微米波配合外敷法治疗腹水等，都是传统医学与现代医学技术相结合的有较好疗效的临床治疗手段。
中西医结合，传统与现代技术结合，各个学科特色疗法优势互补，是肿瘤预防和治疗的大趋势。
四、扶正祛邪相宜
在肿瘤治疗的全过程中，中医强调扶正与祛邪需始终贯穿其中。大量临床研究表明，正气先虚于内为肿瘤发生发展的主要因素。脏腑气血阴阳亏虚为肿瘤发生发展的内因，气滞、血瘀、痰凝、毒聚等既是人体脏腑功能失常所产生的病理产物，又是肿瘤发生以后导致其进展的原因。因此，“正”“邪”在肿瘤新的统一体中是相互作用的两个方面，二者相互对立、又相互转化。在肿瘤的防治中，“扶正”有助于“祛邪”，“祛邪”也有助于“正复”，故提出“扶正祛邪相宜”的观点。
以肺癌为例，首先，我科多年运用扶正祛邪理论治疗肺癌的研究表明，“扶正祛邪法”能直接干预肺癌细胞的增殖、分化，诱导癌细胞凋亡，促进癌细胞自噬，抑制肿瘤细胞的上皮-间质转化。其次，“扶正祛邪法”指导的扶正祛邪方及其有效组分可以双向调节机体内环境的免疫水平，使肿瘤-免疫处于动态平衡，进而达到“带瘤生存”的目的。例如，我们的研究表明，通过扶正祛邪方治疗后，可以显著提高肺癌患者CD3+、CD4+表达水平和下调CD8+水平，从而通过改善T细胞亚群的比例，调节机体的免疫功能，同时外周血中的自然杀伤细胞（NK细胞）计数显著提高、sCD44v6水平显著降低，而祛邪中药能显著降低非小细胞肺癌患者外周血中“负向”免疫细胞调节性T细胞（Treg）和髓源性抑制细胞（MDSC）的水平；以上作用，使肺癌患者的免疫功能逐步恢复到正常平衡协调状态。再如，我们的基础研究证实，扶正祛邪方及其有效组分，可以促进NK细胞在肿瘤内部的浸润，增加外周免疫器官——脾中NK细胞的数量，增强NK细胞介导的杀伤活性，进而增加“正向”免疫细胞的数量和功能，并可显著下调肿瘤微环境中“负向”免疫因子［如转化生长因子-β（TGF-β）、吲哚胺2，3-双加氧酶（IDO）、白细胞介素-10（IL-10）］以及肿瘤组织中CD206的表达，并逆转肿瘤微环境中“负向”M2型肿瘤相关巨噬细胞向“正向免疫细胞”M1型转变，降低血管内皮生长因子（VEGF）、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）表达，从而起到改善免疫功能以抗肿瘤的效果。基础与临床研究的相互印证，表明扶正祛邪方及其有效组分可以通过调控机体内环境与肿瘤免疫微环境的动态平衡，达到提高临床疗效的作用。最后，扶正祛邪法可以直接调控肺癌微环境的免疫状态，促进“正向”免疫细胞向肿瘤微环境的迁移以及增强对癌细胞的杀伤作用，逆转“负向”免疫细胞的转化及功能，进而达到“双向调节”肿瘤微环境的平衡，促进中医药防治恶性肿瘤的疗效提升。
五、辨证辨病互参
辨证论治是中医认识疾病与治疗疾病的主要方法，是指对通过望闻问切四诊方法所得到的症状、体征、舌苔、脉象等，在中医理论指导下，进行整理、归纳、分析，运用八纲辨证、气血辨证、脏腑辨证等主要方法，辨明病因、病机和患者的阴阳气血盛衰、经络脏腑虚实以及疾病转归，然后确定治疗法则、制订治疗方法的过程。
肿瘤由于在病机和证候表现上具有一些特殊性规律，所以在确定治则时，除辨证论治外，一般还需要结合辨病。所谓辨病，即除了辨清中医证候类型外，还要结合西医各种诊断手段判明肿瘤病变的部位及性质、病理细胞类型、临床分期、基因检测类型等，明确诊断，进而选择部分针对性强的中药配合使用。同时，根据肿瘤患者接受西医治疗的不同阶段，选择不同的中医治疗方法和思路，也是肿瘤辨病的内容之一。通过辨证与辨病的结合，使病证合参，是提高中医治疗肿瘤疗效的重要策略之一。
六、局部整体兼顾
整体观念是中医学理论体系的主要特点之一。中医学认为，人体自身内外以及人体与环境之间是相互联系和统一的，肿瘤虽然往往发生在局部，但却是人体整体功能活动失调的全身性疾病，癌肿局部与人体整体之间存在对立统一的辩证关系。因此，治疗肿瘤必须重视调节整体功能，以恢复脏腑功能、匡复正气，使患者整体状况得到扭转，则可控制局部肿瘤的发展；而对局部的治疗、缩小肿瘤病灶大小则又有助于遏制邪气、改善患者整体功能。所以，“整体调节、恢复正气”与“祛除邪气、消除局部癌瘤”二者之间是辩证统一的。临床上，必须从实际出发，根据临床表现和证候特点，具体分析患者阴阳气血的盛衰、经络脏腑的虚实等人体整体状况，再结合局部肿瘤的种类、病理类型、病型病期、病程长短等，既看到“人”，也看到“瘤”，从而合理使用调补与攻邪策略，使攻补二法起到相辅相成的作用，达到“治病留人”的目的。如果只顾局部，不顾整体，一味采用攻法，忽视正气，则不但达不到祛邪的目的，反而会进一步损伤机体正气。因此，对于肿瘤的治疗，应重视局部与全身结合。
七、标本缓急厘定
中医肿瘤临床治疗，仍需遵循“急则治标，缓则治本”的原则”。“标”“本”在中医学概念中含义甚广。在肿瘤的治疗过程中，治疗肿瘤本身及恢复人体正气始终是“治本”之策，而由肿瘤并发的各种症状、疾病发生过程中出现的一些急迫症状，有时可成为威胁患者生命的主要矛盾，这些症状属于疾病之标，如出血、发热、感染、胸腹水等，也需要及时治疗，此谓“治标”。治标治本、从缓从急，需要根据不同的阶段、针对当时的主要矛盾进行治疗，概括来说就是如果症状严重宜先改善症状为主，待症状稳定后再以治疗肿瘤本身为主。但肿瘤患者病情常常错综复杂、标本兼存，治疗时往往需要标本兼顾。